范例演变：LBBB能作为心梗的诊断证据吗？

　　本文回顾了LBBB患者发生心梗的病理学，讨论了现行指南，并强调了LBBB患者疑似心梗时的诊断和治疗范例。

　　对于临床医生来说，左束支阻滞（LBBB）疑似心梗患者的诊断和治疗是一项难题。通过心电图诊断LBBB患者的心梗尤为困难，因为心室去极化会引起特征性的心电图改变。20年前，Sgarbossa标准被引入临床以改善LBBB患者心梗诊断的准确性；后来其他人改良了这一标准的敏感性。

　　与右束支相反，左心室传导系统是一个大型且分散的结构，通常只有明显的损害才能造成广泛的损伤。当心梗引起新的LBBB时，梗死部位多是前壁或前间壁，且此时心梗会涉及大范围的心肌，所以大多数疑似心梗患者的LBBB并非局部梗死的结果。相反，引起LBBB通常需要广泛的心肌损伤且累及大部分的远端传导系统。这就是透壁心梗所致急性LBBB与不良预后相关的原因。少数情况中，不起眼的心梗也会引起急性LBBB。

　　当代研究显示，透壁梗死所致急性LBBB相对少见。更多时候，LBBB是固有结构性心脏病的标志物；LBBB患者发生心血管死亡、冠心病、心衰和心源性猝死的风险增加。LBBB本身可能是老化或传导系统纤维化、慢性缺血性心脏病、左室肥厚、充血性心衰所致心室不良重构或瓣膜性心脏病的结果。

　　LBBB患者诊断心梗过程中的心电图解读是最难的。因为左心室激活会因LBBB而被延迟，而初始房间隔激活是从右至左（与正常情况相反），也缺少提示心梗的房间隔Q波。此外，LBBB中的继发性ST-T波异常会使缺血和梗死电流难以识别。目前应用最广泛的LBBB患者心梗诊断工具是Sgarbossa标准。Sgarbossa等人定义了3个心电图诊断标准：

　　1.任一导联ST段同向性（与QRS主波方向一致）抬高≥1mm（5分）

　　2.V1、V2或V3导联ST段压低≥1mm（3分）

　　3.任一导联ST段异向性（与QRS主波方向相反）抬高≥5mm（2分）

　　任一导联ST段同向性抬高的特异性高达98%，但敏感性较低（~20%）。因此部分情况中Sgarbossa标准可能是有益的，且不能用于排除心梗。为改善诊断的准确性，Smith等人开发出了改良Sgarbossa标准，用一个比例（ST段抬高/S波振幅≤0.25）代替了原有的5mm。作者们报告称，经改良后标准的敏感性从52增加至91%，但特异性较原标准降低（90vs98%）。后来改良标准在独立队列中得到了验证。

　　整体而言，研究显示疑似心梗的LBBB患者中最终有不足半数确诊心梗。而且，这些心梗患者中很大比例没有阻塞犯罪动脉（心导管检查），因此更适合定义为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）、不稳定心绞痛（UA）或非急性冠脉综合征（ACS）。这对于新发LBBB但无造影证据者的治疗非常重要。如果很多LBBB患者没有心梗，他们不可能从早期再灌注治疗中获益。而且，数据显示溶栓治疗对NSTEMI患者是有害的。

　　基于这些考虑，指南对新发或可能新发LBBB心梗患者的管理推荐已经发生了改变。2004年，ACC与AHA指南推荐此类患者通过溶栓或PCI进行早期再灌注治疗（I级适应证）。然而，这一策略可致很大比例无动脉阻塞的患者接受心导管检查，使患者暴露于不必要的风险之中。以往我们提议，对没有ST段抬高型心梗心电图证据的新发LBBB稳定患者需采用更明智的诊断策略；各指南均推荐，临床或血流动力学不稳定的疑似心梗患者需立即接受再灌注治疗。在稳定性患者中，新发LBBB患者应考虑心电图分析（评估ST段同向性标准）、心脏生物标志物检测和床旁超声心动图（评估室壁运动异常）检查，以明确紧急再灌注治疗的必要性。

　　最近的2013年STEMI指南与我们的推荐更加一致，并承认了LBBB相关心梗诊断存在的困难和不确定性。在最新版的指南中，LBBB不再与STEMI等价。相反，指南承认多数病例的LBBB可能并不是新发，尤其是在没有以往心电图做对比时；就诊时新发或可能新发LBBB很少发生，可能干扰ST段抬高分析，不应作为独立诊断急性心梗的标准。这些新指南不再推荐将新发或可能新发LBBB作为STEMI进行紧急再灌注治疗，他们给出了LBBB患者诊断急性心梗的心电图标准，推荐使用经胸超声心电图、肌钙蛋白和患者的临床状态进行评估。如果仍不能明确是急性心梗，则应转为介入性造影检查，以指导治疗。