装了起搏器就不能做MRI？观念该更新了！刘秀实医生评析NEJM最新研究

　　最新一期（2/23/2017）新英格兰医学杂志（NEJM376;8:755-764）发表了题为“评估安装了起搏器和除颤器的病人接受核磁共振（MRI）检查可能带来的风险”的原创文章，简称MagnaSafe研究，作者是RobertRussoMD,PhD等。

　　一直以来，植入的起搏器或除颤器是未来接受MRI检查的禁忌证。究其缘由来自于下面的顾虑——核磁共振的磁场可能加热心内电极，产生心肌热损伤而使得起搏参数变坏甚至植入器械失灵毁坏等。

　　近年来FDA陆续批准了核磁共振兼容的起搏器和除颤器（比如美敦力和波士顿科学的产品）。可是大致估算下来全世界仍有600万，美国有200万的植入起搏器或除颤器并不是核磁共振兼容的。而这些人当中的一半，在他们的一生里至少会接受一次核磁共振检查，核磁共振的高组织分辨率提供了对特定病情无法替代的诊断途径，尤其针对脑部和脊柱病变,是最合适和最有效的检查手段。

　　早在2004年，来自于约翰霍普金斯大学的研究者发表了器械是否核磁共振安全的可行性研究，体内实验在狗身上完成，结果显示2000年后生产的起搏器和除颤器可以是核磁共振安全的。2000年后的兼容机器在设计上没有翻天覆地的改动，往往是程序的小调整。

　　NEJM发表的这项MagnaSafe研究是一项前瞻性多中心注册研究，其建立是为了回答下面几个问题：1）非核磁共振兼容的起搏器或除颤器在接受非胸部的MRI检查时发生不良反应的频率（磁场强度1.5特斯拉）；2）定义和测试明了易行的筛查流程，监测流程和起搏器或除颤器设置调试流程（protocol）。

　　MagnaSafe研究历时5年（2009-2014年），共有美国19家中心参与。筛选了18岁以上在2001年后植入非核磁共振兼容的起搏器或者除颤器病人，导线植入时间则没有年限限制，起搏器或除颤器不限生产厂家。以下情况除外：丢弃导线不可程控的，MRI兼容的，起搏器或除颤器植入在胸部以外部位的，病人有其他植入设备，电池接近枯竭的（ERI），以及除颤器病人中有起搏依赖的（因为不是所有除颤器的起搏和快速起搏治疗室速的功能都是分开程控调试的）。MRI检查前后起搏器或除颤器的设置调试流程（interrogation&programmingprotocol）如图所示（文末）。

　　主要研究终点包括死亡，电池或导线损坏，诱发心律失常，不再夺获（capture）和电路重启（resetting）。次要终点为起搏除颤参数设置变化。

　　818例起搏器病人共1000次MRI检查，428例除颤器病人共500次MRI检查，75%的MRI检查是脑部和脊柱检查，平均暴露磁场时间44分钟。结果发现无死亡，无导线损坏，无失去夺获，无诱发室性心律失常。有一例病人除颤器电池做MRI检查后不再可以程控，必须立刻更换新的电池；其原来的除颤器在MRI检查前没有按流程规定调整到合适设置。有6例病人在MRI检查中诱发了房颤（4例）或房扑（2例），其中3例在检查完成前恢复窦性心律，其余3例在之后的49小时内恢复窦性心律。6例发生机器部分指数设置重启（病人信息、机器注册信息）。研究规定的次终点、即起搏除颤参数变化超出预期阈值范围的发生率很低。

　　研究显示，按照MagnaSafe流程进行筛查，监控和设置调整的起搏器和除颤器，在病人接受了1.5特斯拉MRI非胸部的检查后无不良临床反应发生，无导线和电池损坏。总之是安全可行的。

　　刘秀实医生认为，这个研究很有说服力，结果让人兴奋，为今后的类似临床实践提供了流程的参考。既往我们已经从经验中知道MRI可以在非MRI兼容设备中安全进行，但仅是个人或少数人的经验，没有该研究数据前，我们往往不能说服的是放射科医生。MagnaSafe研究设计科学、缜密，结果证实了大家此前的印象是正确的。该研究给病人带来了福音，让照顾他们的心脏科和放射科医生有了可借鉴和遵循的临床研究依据。