别拿腹痛不当神经病

　　急诊话题，总是说不尽聊不完。胸痛、腹痛是轮转医生与规培医生心中的“痛”，只有迈过急诊这道坎，才算真正的医生初长成。

　　急性腹痛起病的患者，病因甚为繁杂，误诊率不低。有人统计，常见的误诊疾病包括急性心肌梗死、爆发性心肌炎、主动脉夹层/腹主动脉瘤、糖尿病酮症酸中毒、肺炎、过敏性紫癜、带状疱疹及腹型癫痫等。如不能及时识别前三位，将付出惨痛代价。因为机会只有一次，要么病人在另一个世界，要么医生在另一个世界（开玩笑）。

　　然而，这么沉重的话题，咱不谈。说点轻松的，有关于腹痛与神经系统疾病。之所以轻松，是由于大部分神经系统病变相关性腹痛，虽反复发作，却性命无虞（不尽然）。

　　尽管医学发展迅猛，说到底仍然是症状学，印象中豪斯医生里到最后都是进行症状学的归纳推理。有些疾病存在特异性症状，比如说，静止性震颤之于帕金森病、晨轻暮重之于重症肌无力，当出现如此特异性症状时，头脑中立马会闪现相应的病种。

　　神经系统病变伴发的腹痛，可急性可慢性，常常辗转于急诊、消化科、儿科、外科，百般检查不能确诊，劳心劳力。因此，肠痉挛、胃肠功能紊乱及肠易激综合征等功能性诊断便应运而生，搞不清病因的时候，就扔到这些纸篓子里。因此，总结一下伴发腹痛的神经科疾病，期望碰见下述情形时，能带来灵机一动。

　　1、腹型癫痫

　　既往也称为间脑癫痫、植物神经性癫痫，常发生于儿童青少年，成人少见。误诊率很高，误诊年限0.5～10年，最长有16年报道。反复就诊于急诊、消化科，易误诊为急腹症、胃肠道疾病。

　　临床特点是显著的发作性脐周或上腹部剧烈绞痛，可伴有植物神经症状，可有头痛头晕、四肢无力感，常无意识障碍和肢体抽搐。发作时间数分钟至数小时不等，发作间期正常，内科及神经科查体基本无明显阳性体征。

　　发作期脑电图异常可诊断。抗癫痫药物治疗有效。

　　2、周期性呕吐与腹型偏头痛

　　以前称儿童周期性综合征或偏头痛等位征，目前重新命名为“可能与偏头痛相关的发作性综合征”，读起来很拗口，有人简化为变异型偏头痛。周期性呕吐与腹型偏头痛只是发作性综合征的两种，常见于儿童和青少年，成人亦可发病。

　　此类患者反复就诊于儿科、消化科，常误诊。据报道，儿童周期性呕吐确诊时间3.1年，成人7.5年。在此简述两种疾病的特征（具体诊断标准请参考引文1）。

　　周期性呕吐：反复发作性呕吐和剧烈恶心，发作形式常固定，常夜间或清晨发作，伴有面色苍白和思睡，持续时间数小时至数日。间歇期完全缓解。

　　腹型偏头痛：反复发作性腹部中线或脐周中至重度钝痛，伴有厌食、恶心、呕吐、面色苍白，每次持续1～72小时，发作间期无症状。可有或无头痛。

　　插一句。腹型癫痫和腹型偏头痛似乎傻傻分不清，容易混淆。实际上，癫痫（Epilepsy）和偏头痛（Migraine）的关系之争一直存在，脑电图均可能存在异常。两者既可独立患病，亦可共病存在，甚至有人创造了名词Migralepsy。

　　通常情况下，腹型癫痫发作时间短暂，中位时间1～2min，腹型偏头痛按照最新诊断标准至少持续1小时以上，中位时间24小时。有人认为，最重要的鉴别要点是发作间期是否存在痫性放电。这个话题很大，按下不表。

　　3、急性间歇性血卟啉病

　　血卟啉病，即所谓“吸血鬼病”，常见类型为急性间歇性卟啉病（AIP），多见于20～40岁，女性多见，男女之比约2：3。诱因通常为饮酒、饥饿、低糖饮食、感染、创伤和服用某些药物及月经/妊娠等。

　　AIP临床表现各异，异质性很大，典型临床表现为腹痛、神经精神异常和红色尿三联征。

　　发病早期可仅表现为腹痛，发作性脐周剧烈性绞痛，疼痛部位不固定，反复就诊于消化科、普外科，常被误诊为外科急腹症、肠易激综合征，甚至行剖腹探查。周围神经受累出现四肢无力、腱反射减低，易误诊为吉兰巴雷综合征；中枢神经受累表现抽搐、意识障碍，易被误诊为脑炎、癫痫等；精神障碍和自主神经受累，易被误诊为精神分裂症和焦虑等。

　　临床常用的方法即“晒尿”，尿液在阳光下暴晒变成酒红色即支持诊断，但不变色不能排除。确诊需行查尿卟胆原（PBG）检查。

　　4、带状疱疹

　　腹部带状疱疹在出疹前引起的腹痛，易误诊为急腹症，症状重、体征轻，症状与体征不符。出疹后可确诊。

　　5、脊柱源性腹痛

　　文献报道较多。当仅表现为腹痛而无脊髓或脊神经根压迫症状时，常被误诊为消化系统疾病，甚至因此而行手术治疗，术后腹痛仍不能缓解，方才重新审视病因。常见的脊柱脊髓病因包括：椎体压缩性骨折、脊柱结核、椎管内肿瘤、椎间盘突出症等。

　　6、线粒体神经胃肠型脑肌病（MNGIE）

　　罕见病。常染色体隐性遗传，发病年龄多在青少年期。首发症状为胃肠道症状者占45%～67%，主要特点是胃肠动力障碍，临床表现为恶心、腹胀、腹痛、腹泻、吞咽困难、胃食管反流、便秘或周期性的假性肠梗阻或胃瘫，导致消瘦或恶病质。伴随或随后出现神经系统系统症状：眼外肌瘫痪、周围神经病、白质脑病和感音神经性耳聋。国内贾建平教授2013年报道1例。

　　7、其他

　　尚有其他报道，中枢神经系统病变可表现为腹痛症状，比如蛛网膜下腔出血、多发性硬化、脑出血等等，因不具有特异性，不再赘述。

　　因此，神经疾病伴发腹痛不常有。然而，对于反复腹痛、排除器质性消化系统病变患者，别拿腹痛不当神经病，最好能让神经科大夫瞧一眼。