中西对话：HER2阳性乳腺癌靶向治疗时代的新思考

　　靶向治疗使得HER2阳性乳腺癌的诊治发生了重大改变和进展，在曲妥珠单抗之后，其他靶向药物也不断出现。对于HER2阳性乳腺癌患者，如何利用现有的化疗、靶向治疗、内分泌治疗等方案使患者最大获益是研究者不断思考的问题。

　　在2017年罗氏乳腺癌高峰论坛会后，来自德国法兰克福大学的乳腺癌领域知名学者SibylleLoibl教授来华，与我国上海仁济医院陆劲松教授、天津市肿瘤医院刘红教授一起围绕HER2阳性乳腺癌的治疗选择进行了对话和探讨。

　　曲妥珠单抗的出现显著延长了HER2阳性乳腺癌患者的生存，成为HER2阳性乳腺癌患者的标准靶向治疗，在此基础上，低危患者和高危患者的治疗方案有何差异？

　　在此问题上，SibylleLoibl教授认为所有HER2阳性早期原发性乳腺癌患者均应接受为期1年的曲妥珠单抗治疗，作为辅助化疗或者新辅助化疗的一部分。对于低危患者（肿瘤＜1cm，分期1~2级，未见转移），一般采用紫杉醇单药联合曲妥珠单抗的治疗方案；对于其他危险等级患者，一般采用表柔比星（EC）序贯紫杉醇联合曲妥珠单抗的治疗方案。

　　刘红教授同意SibylleLoibl教授的上述治疗理念，同时指出在我国临床实践过程中可能会有一些不同，其中主要是患者的治疗接受度问题。事实上，我国越来越多的HER2阳性乳腺癌患者能够及时的接受抗HER2治疗，这是令人振奋的。

　　陆劲松教授肯定了曲妥珠单抗对HER2阳性乳腺癌的治疗地位。他认为HER2阳性乳腺癌患者均应接受曲妥珠单抗治疗，而化疗方案可以根据肿瘤大小、患者年龄以及合并疾病情况进行个体化调整。

　　NeoSphere研究表明，HER2阳性乳腺癌新辅助治疗使用曲妥珠单抗和帕托珠单抗双阻断联合多西他赛显著提高了pCR，最终改善了DFS和OS，这一结果如何解读？

　　SibylleLoibl教授表示，在NeoSphere研究中确实看到，仅通过加用帕妥珠单抗，pCR有了相当程度的升高，并且获得了DFS的延长，疾病风险比降低40%，最终改善了生存。在欧洲已经将曲妥珠单抗和帕妥珠单抗作为新辅助化疗方案的组成在应用。

　　刘红教授则表示目前对于双靶向方案尚无临床经验，这对于中国患者太昂贵了。

　　SibylleLoibl教授进一步指出，如果患者使用曲妥珠单抗联合化疗能够获得pCR，使用帕妥珠单抗可能也会获得相似的转归。但她仍然认为HER2阳性乳腺癌患者使用曲妥珠单抗是应当的，使用曲妥珠单抗与不使用的差异较曲妥珠单抗和帕妥珠单抗之间的差异更大。

　　对于HER2阳性/HR阳性乳腺癌患者的新辅助治疗，靶向治疗联合内分泌治疗而不使用化疗是近来的热点研究方向，这方面有哪些新进展？靶向联合内分泌治疗能否替代靶向联合化疗？

　　SibylleLoibl教授表示，非化疗方案是非常吸引人的想法，对于靶向HER2联合内分泌治疗，尚不足以应用于临床，因为这不是标准的方案，但应当继续进行探索和尝试。

　　陆劲松教授认为，靶向治疗和内分泌治疗从理论上可以提高疗效。因为，我们已知，ER阴性/HER2阳性的患者靶向治疗联合化疗获益很大，而ER阳性/HER2阳性患者的获益小，通过阻断ER，是否可以提高疗效？有研究发现这种方案有一定效果，但提高的幅度尚不大。如果未来有更好的内分泌治疗药物可能会进一步提高疗效，但也不会像曲妥珠单抗靶向治疗的出现一样有如此大的变化。在基础研究中也发现，生长因子刺激的癌细胞和雌激素刺激的癌细胞的增殖幅度是不同的，生长因子类刺激的细胞增殖较雌激素的刺激更大；反之，阻断生长因子受体可能较阻断雌激素受体的作用也会更大。这可能成为未来的研究方向。

　　刘红教授也同意陆劲松教授的理论，她在此方面也有一些临床体会。有3例因为特殊原因不能接受化疗的患者，ER、PR、HER2三阳性，应用内分泌治疗联合靶向治疗6个月，肿瘤缩小，获得了良好的效果。

　　对于上述三阳性患者，SibylleLoibl教授通常的做法是使用化疗联合曲妥珠单抗，之后给予手术，继而给予内分泌治疗和曲妥珠单抗治疗。