医保控费落实，医保部门走向医改第一线

　　目前，我国全民医保制度已初步建立，医保基金支付占据了大部分市场份额。在放开价格的背景下，医保作为主要支付方，将对价格发挥引导性作用。千呼万唤始出来，医保基金将自今年起正式发挥控制医疗费用不合理增长的作用。

　　2月20日，国家财政部、人社部、卫计委联合发布医改重磅文件《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社[2016]242号），该《意见》自2017年1月1日起施行。

　　1、加强收支预算管理，提高服务质量

　　《意见》开宗明义地提出加强基本医疗保险基金收支预算的管理。各统筹地区要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围、结合推进分级诊疗制度建设、地方各级部门每年6月底前完成上年度精算报告等等要求进一步显现了医保部门工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。

　　2、全程实时监控，严控违规行为

　　《意见》要求完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为，并处罚相关医疗机构和医生。

　　通过医保信息系统的监控，将增加各地医生违规开单、使用耗材等不良行为的曝光率，为杜绝大处方、大检查，及减少昂贵耗材的使用的目标实现添砖加瓦。与去年底人社部要求全国上线的医保智能审核系统功能如出一辙。

　　3、全面改革支付方式，建立激励约束机制

　　《意见》表明，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院推行按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。

　　除了以上“老生常谈”的要求，还佐以“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

　　按病种付费机制倒逼以往过度诊疗、过度开药的扭曲行为回归正常；结余归医院的做法又督促医疗机构和医生主动控制费用和成本，鼓励医疗机构议价的主观能动性不断加强。双管齐下，医保控费力度强上加强。加上日前发布的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号），短短数十天，国家出台两份医改重磅文件，“剑指”医疗机构种种违规行为，想必今年内医生收受回扣、违规开单的现象将大幅减少。

　　顺便一提，类似这种思路在“难产”已久的医保支付标准流传的意见稿中也透露一二：医院药品采购价高于医保支付标准的部分由医院全额承担，低于医保支付标准的部分将奖励给医院......预计医保支付标准正式稿最迟于3月出台，新版医保药品目录有望同时发布。

　　4、建立绩效考核机制

　　预算编制、费用控制、服务质量等将纳入考核范围，各地加强收支预算管理、推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况均需进行考核，对工作推进快、成效好的省份予以通报表扬，对工作进度滞后的省份予以通报批评。考核指标已一并发布，以此加速推进医保控费目标的实现。

　　医保正式出手，发挥控费作用，医生违规检查、多用耗材将被清算。不过此番举措，既有惩罚，也有激励。这份文件的发布正验证了我们之前的猜想，新的一年里，从政策到实践，医保的地位将逐渐凸显。