让“大师”王林死于非命的ANCA相关性血管炎

　　2017年2月10日16时17分，“气功大师”王林因患ANCA相关性血管炎、自身免疫性周围神经炎，导致多器官功能衰竭，经抢救无效在医院死亡。新闻一经爆出，各种声音扑面而来，“ANCA相关性血管炎究竟是一种什么疾病？要如何预防？”再度成为关注焦点。鉴于ANCA相关性血管炎是临床常见的继发性肾损伤病因，小编就ANCA相关性血管炎的内容进行系统性概述。

　　什么是ANCA？

　　抗中心粒细胞胞浆抗体（ANCA）是以中性粒细胞和单核细胞胞质成分为靶抗原的自身抗体，是AAV的发病、诊断、分类、病情评估和指导治疗的重要免疫学指标。自1982年首次报道以来，已逐渐成为系统性血管炎（SV）诊疗的重要血清学标志物。免疫荧光下可分为胞浆型（cANCA）和核周型（pANCA）。髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）是ANCA的主要靶抗原。

　　什么是ANCA相关性血管炎？

　　ANCA相关性血管炎(AAV)是一组与ANCA相关的主要累及小血管的一种坏死性血管炎，多见于中老年患者，主要累及肾脏和肺。病种包括显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA），临床上GPA最为多见，其次为MPA。临床上90%的GPA为抗PR3-ANCA阳性；50%-75%的MPA与40%-60%的EGPA为抗MPO-ANCA阳性。

　　AAV的临床表现

　　AAV患者的临床表现呈多系统受累，病情因受累器官/系统的损害程度不同而轻重不一。

　　全身症状：发热、乏力、厌食、游走性关节痛、体重减轻

　　上呼吸道症状：流鼻涕、鼻窦炎、鼻粘膜溃疡、鼻结痂，严重者鼻中隔穿孔、鼻骨破坏、鞍鼻

　　下呼吸道症状：肺部受累，咳嗽、咳血、胸膜炎

　　肾脏损害：最常受累的器官，临床表现为血尿、蛋白尿、管型、水肿、肾性高血压、肾功能不全

　　神经系统受累：手足麻痹、刺痛

　　皮肤表现：紫癜、可触及的充血性斑丘疹

　　GPA的系统损害以耳鼻喉/上呼吸道(主要表现为鼻出血、鼻黏膜血痂、鞍鼻畸形和副鼻窦炎)、肺间质病变/肺出血(主要表现为肺部结节、空洞和非感染性实变等)、肾脏损害及非畸形性关节病变最为常见，其发生率均超过50%；MPA的系统损害以肺间质病变/肺出血和肾脏损害(主要表现为进行性恶化的肾功能衰竭)最为突出。与GPA相比，MPA在下呼吸道病变方面(如肺间质病变及肺出血等)更多见，而在上呼吸道和眼部表现方面以GPA更多见。

　　AAV的诊断

　　出现下列情况应考虑血管炎的可能性：

　　不明原因发热，感染可为启动因素

　　多系统损害

　　紫癜性皮疹或网状青斑

　　结节性坏死性皮疹

　　进行性肾小球肾炎或血肌酐、BUN升高

　　肺部多变阴影或固定阴影/空洞

　　多发性单神经炎或多神经炎

　　缺血性或与血型症状和体征

　　ANCA阳性

　　抗内皮细胞抗体阳性

　　先考虑是否为EGPA，满足1990年ACR标准或1984年Lanham标准即可诊断为EGPA。如不符合EGPA，有如下4条之一者可诊断为GPA：(1)满足1990年ACR诊断GPA的标准；(2)病理学符合GPA；(3)病理学符合MPA，且有GPA的临床替代指标；(4)如无病理学资料，须至少具备1项GPA替代指标，同时PR3-ANCA和(或)MPO-ANCA阳性。如上述两项均不符合，满足下列条件之一者诊断MPA：(1)临床特征和病理学特征符合小血管炎，且无GPA替代指标；(2)无病理学资料，亦无GPA替代指标，须具备肾血管炎替代指标，同时PR3-ANCA和(或)MPO-ANCA阳性。最后仍不能分类者则归入未分化AAV。

　　AAV的治疗

　　包括诱导缓解、维持治疗和长期随访，依据临床分型选择治疗方案，同时应快速诊断，快速开始治疗，早期诱导缓解以防止器官损害，维持缓解，最终达到停药目的，并防治药物毒性。

　　环磷酰胺（CTX）治疗GPA是治疗史上的里程碑，可明显提高患者平均存活率。糖皮质激素建议联合免疫制剂使用，长期使用可增加感染风险，但也可能会降低复发率。重症AAV推荐联合血浆置换。

　　AAV是一种反复发作、进行性加重的自身免疫性疾病，预后较差，年存活率较低。死亡原因多为原发病活动，累及呼吸系统表现为肺泡出血、肺间质纤维化合并感染等因素导致呼吸衰竭，急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭急性加重，中枢神经系统受累，最后因多系统器官衰竭死亡。早期发现、早期诊断、积极治疗是关键。