孙艺红：NOACs与华法林孰优孰劣

　　第27届长城会上，我们有幸采访到了北京中医药大学中日友好医院的孙艺红教授，孙教授针对新型口服抗凝药物与华法林的应用进行了讲解。

　　新型口服抗凝药与华法林的应用相比，在中国人群中有什么特点？

　　孙教授：我们都知道，华法林在中国使用的时间不短，但是使用率一直偏低，造成这种现状的原因是有很多方面的。首先，医生对华法林的疗效、安全性等的认识不足。10年前的调查显示：华法林在房颤病人当中的使用率只有3%左右。当时在西方国家华法林的使用率高达60%-70%。实际上在房颤的药物治疗当中，华法林占有非常重要的位置。在新型口服抗凝药物问世之前，只有华法林这一个药物可以作为长期口服抗凝治疗的一个选择。但是在中国人群当中，华法林的使用还面临一些除了自身药物特性以外的一些挑战。华法林自身的局限性包括：华法林应用于不同种族的人群中剂量差异比较大；与很多药物存在互相作用；起效慢、失效慢，进行药物调整时，需要定期对INR进行监测。

　　但在中国人群当中，由于基因型对药物的抑制性，会导致中国人群对华法林的剂量需求是比较低的。也就是说，如果同样要达到INR2-3的水平，中国人群所需要的华法林剂量只有西方人群的一半甚至更少。并且，这种针对药物的基因多态性还会影响INR控制的稳定性。所以，很多研究都发现，在亚洲人群当中，尤其是东亚及中国人群当中，INR的控制情况非常不好。

　　新型口服抗凝药物克服了一些华法林药理作用机制上重要的缺陷。因此，在最新的Ⅲ期临床研究当中发现，在不良反应尤其是出血方面，新型口服抗凝药物明显的优于华法林。在疗效方面，至少与华法林相当。有一些高剂量的方案甚至会优于华法林。

　　因此，尤其是针对一些华法林的治疗范围内的时间(timeintherapeuticrange,TTR)控制的不好的人群，新型口服抗凝药的优势是更大的。但是我国目前面临的一个问题就是新型口服抗凝药物的价格还是比较昂贵的，不是所有的病人都能够承担得起。如果我们的患者可以很好的使用华法林去控制TTR的水平，在新型口服抗凝药物还不能被广泛应用的这样一个环境下，华法林也不失为一个很好的选择。

　　对于肾功能不全的患者，新型口服抗凝药的应用是怎样的？

　　孙教授：这个问题非常复杂。新型口服抗凝药物与华法林有一个很大的不同就是它多多少少需要通过肾脏来进行代谢。尤其是达比加群，80%-85%需要通过肾脏来排泄。一些比较少的像沙班类药物也有30%-50%需要经过肾脏进行排泄。显而易见，如果一个病人的肌酐清除率下降或是肾小球滤过率下降的话，就会造成药物的过量和蓄积的问题。

　　在指南当中关于剂量推荐有着明确的建议：在肾功能不全的患者中，肌酐清除率小于50的时候，要采用低剂量治疗。但是在肌酐清除率更低的时候，在严重的肾功能不全的病人当中，尤其是在30以下的时候，没有太多的研究证据。尽管美国的指南推荐对于肌酐清除率在30以下的病人可以用达比加群75mgbid。但是这个推荐剂量并没有太多的临床研究证据，只是基于药理学、药代动力学上进行的一个推测。所以目前来讲，对于这个人群来说，需要更多的研究来证实到底选择哪一种药物更好。当然真实世界的研究也有相关报道，肌酐清除率在30以下的患者使用新型口服抗凝药物也有比较好的疗效以及安全性，但是确切的数据还要等待更多的相关研究来支持。

　　当患者出现出血时是否需要停药？如何进行权衡？

　　孙教授：当病人服用口服抗凝药物出现出血的话，首先一定要分清出血的严重程度。轻微出血绝大多数病人是不需要停药的。如果是应用华法林的话，首先要查看患者合并疾病及合并用药的情况。如果是中、重度以上的出血，是要求立即停药的，并且最重要的是寻找出血的原因。找到原因以后能够进行针对性的治疗的情况下，可以重新再启动口服抗凝治疗。

　　在出血的处理当中还有几条原则。第一就是停药以后药物在内会从一定时间之体内排泄掉，但是华法林本身排泄比较慢，排泄周期比较长，所以我们可以用维生素K拮抗剂来进行调整。新型口服抗凝药物也有新的拮抗剂在不断问世，只是并没有在中国上市。但是新型口服抗凝药物的半衰期比较短，停药之后短时间内（1-2天）就从体内排泄掉了。刚服过药的病人可以用洗胃或是口服活性炭的方法。当然，如果是更严重的出血，就要补充一些新鲜凝血因子。我们可以输入凝血酶原的复合物或者是单个的凝血因子比如说凝血七因子来治疗特别严重的危及生命的出血。