医改调查报告系列一：看病难？看病贵？

　　医改系列1---看病难？看病贵？

　　改开以来一共经历了三轮较长时期的医药卫生体制改革。本轮医改可以追溯从2009年7月８日温家宝总理主持的国务院常务会议。会上部署深化医药卫生体制改革工作，审议并原则通过《中华人民共和国食品安全法实施条例（草案）》。明确了2009年至2011年的阶段性工作目标和五项重点改革任务。作为“4万亿”的重点投入方向，前一届政府在医改方面取得最重要的成绩是建立了基本医疗制度，大幅扩大了基本医疗保险覆盖人群，实现了基本药物政府全额支付，恢复重建了乡镇和街道一级的基层公立医疗机构。

　　新一届政府成立以来一直把医改当做工作重点之一。连续4年都召开国务院常务会议布置每年的医改具体工作。并把2016年列为医改攻坚年，从今年4月7日召开国务院常务会议以后出台了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》的通知。通知中第一段话做了自我表扬，是这样写的：

　　新一轮医改启动以来，在党中央、国务院的正确领导下，各地区、各有关部门协力同心推进改革，顶层设计不断完善，重点难点逐步突破，群众看病难、看病贵问题得到明显缓解，深化医改取得重大阶段性成效。2015年，人均预期寿命达到76.34岁，比2010年提高1.51岁，人民健康水平总体上达到中高收入国家平均水平，居民个人卫生支出占卫生总费用比重下降到30%以下，为近20年来的最低水平。医改取得的积极进展和成效，为持续深化改革奠定了坚实基础。

　　恰恰今年是行业的负面新闻集中爆发时期。尽管这些新闻忽然之间猛烈爆发，快速传播，背后黑手令人生疑！现在互联网媒体基本上把医疗行业任何一点负面情况都头条转发，深入挖掘，申讨呼吁，把普通事件无限扩大上升，大有为民请愿，不依不饶的味道。在网络媒体多年报道洗脑，潜移默化下，社会普遍认为医疗行业黑幕重重，大家深受其害。从而导致人民群众和医护人员和严重对立。

　　部分受网络媒体影响，部分受政府宣传部门影响，全社会都知道了看病难看病贵。对于医疗行业看法整体偏向负面。通常认为现行的医药卫生体制有许多缺陷，一定要改。现有的医疗体制笼罩于重重黑幕，不改大家的利益就会被损害。但是事情真的是这样吗？还可以自己思考吗？

　　医疗行业是一个全民服务产业，天生的反市场化反资本化。从本质来讲公有制国家的整体医疗效率，是私有制国家不可比的。米国虽然在个别医疗技术领先中国，但是只有极少数高端客户才能够享受。米国医疗效率之糟糕，医疗价格之离谱，是全世界公认的反面教材。由于这方面实在太糟糕，连米国人自己都忍受不了，所以奥巴马当年拿医保全民覆盖作为竞选纲领。

　　在欧盟里面英国意大利西班牙10多个采用全民医保的国家，基本上都采用社区医生制度，绝大部分医生都有很长的候诊病人名单。预约手术通常是在一年以后。社区病人没有或者只有有限的公费看病就诊选择余地（自费无限制）。欧盟里面德国荷兰采用的是社会医疗保险模式，保险公司相互竞争之下，等待情况确实少了，但医疗价格非常昂贵。大部分人如果没有购买对应的社会保险种类，根本不敢随便就医。在过长的等待时间和高昂的医疗价格之间，大部分东欧国家选择了医疗黑市。

　　除开日本以外的其他发达国家的医疗服务体系就不值一提了（本文是系列文章，后面在《医改的终极手段》里面专门会谈到日本医疗行业，这里不展开）。

　　在除日本外的西方发达国家基本都是社区医生或者家庭医生制，通常看病都需要预约制。其实采用这种固定医生制度，由于没有竞争，没有比较，没有监督，肯定服务质量不好。不是一个医生服务不好，而是大家服务都不好。类似头疼感冒高血压之类的简单疾病基本可以在社区医生那里得到解决。但是稍微复杂一点的病，那就是漫长的排队等待和无限的渴望。通常认为的发达国家素质高，愿意排队是基本的表现。发达国家的社区医生或者家庭医生，其实相当于我们国家的私人诊所。做个常规检查，打个针输个液没有什么问题，如果要住院治疗，条件肯定是不行的。这些国家普通民众要么就享受这样水平的公费医疗，要么就做有钱人享受上帝的私人医疗服务。

　　西方发达国家为什么非要采用这种模式？大概是医生护士也有“民主”和“罢工”权利。经过罢工争取以后，大众，政府和医生三方面多年相互博弈的结果。在发达国家医生是绝对的高收入高地位，但如果一个国家的基础医疗控制在参差不齐的私人诊所里，不是什么好事情。

　　哈罗德.希普曼是英国家庭医生，也是连环杀手，通过注射药物杀了250-300名患者。这件事情曾经改编成电影《死亡医生》

　　大家可以想象一下，如果中国的县级政府掏钱向你周围的私人诊所购买了你的医疗服务，要求你只能接受这家私人诊所的预约排队就诊，如果要住院或者转诊还需要这家私人诊所出书面证明，否则就只能自费看病就诊或者购买商业保险。你会不会上街抗议？你会不会绝对现有的医疗体制不好。

　　为什么说中国看病不难？

　　中国采用三级诊疗模式：医学院附属医院或者省级医院（教学医院或三级甲等医院）—地县级医院（二三级医院）—社区医院（一级医院或基层医院）。但是这个三级诊疗系统全部是指设有住院床位的公立医疗体系。如果加上私人诊所，按照发达国家的标准，我国就是不折不扣的四级医疗体系。最最关键的是，在省内，绝大部分中国人想到哪一级看病都可以，没有医保限制。到街道社区服务中心，县城医院或者省会城市附属医院都没有问题，医保都报销，基本上也不需要预约（挂专家号稍麻烦一点）。

　　如果是急诊，由于昂贵的急诊费用，没有购买足够医疗保险的发达国家民众也不敢轻易看的。不像中国，急诊的意思就是随叫随到，收费平价。普通门诊如果你想找全中国最好的专家看病，因为大家都想找这些人，确实看病难，只能老老实实预约挂号吧。除了北京上海那些个别医院，中国大部分医院的教授号还是比较容易挂。

　　下面是一家中国百佳医院的网上挂号系统，提前一天或者一周，网上挂一个教授号还是比较容易。这家医院的医生也可是算世界级的。无论出国救援或者国内救灾，他们都是随叫随到，没有怨言。不过这些教授的号有点贵，如果你舍得买一包50元的香烟，还是可以见他们一次。如果你只抽20元的烟，那就只能见一个副教授。是不是很贵？

　　目前中国许多基层的社区医院和乡镇医院也有一些名老医生的号，挂号费当然超不过上面那些教授级别的，稍微用点心，提前或者起早挂一下，还是能看到病的。如果只是想找知名的私人诊所看病，在中国高效的私人医疗服务体系里面，算个事情吗？

　　香港的免费医院动辄也是以数小时计算排队就诊时间。尽管不知道采用什么标准，世界卫生组织WTO把香港的医疗体系列为世界第五。

　　有相当一部分香港的普通人，因为无法承受香港公立医院的无休止排队和超低效率，也承受不起香港私立医院动辄十万到几十万的普通手术价格，选择自费到大陆就医。这个现象在东莞和深圳两地非常明显。为此一些香港高端保险公司看中其中的需求和高额价差，把医疗保险覆盖到内地大医院，促使更多港人回内地就医。

　　这位著名演员应该不缺钱，在澳大利亚拍戏患普通的扁桃炎，受制于当地的医疗体制和医生诊疗水平，差点被治死。最后坚持回国治疗，得救以后大唱祖国医学的赞歌。

　　世界卫生组织WTO把日本的医疗体系列为世界第一。日本医疗体系的最大优势是费用低廉，但这个低廉也仅限于相比发达国家，日本普通医院的保守治疗相比中国同等级的医院价格至少贵五倍以上，手术治疗一般要贵十倍甚至更多。住院一周手术治疗的起价都不会低于5万人民币。平均手术治疗价格大约30-40万人民币。日本个人承担的医疗费用在发达国家里面是最低的。有了国民健康保险的成年人只承担保险诊疗部分医疗费的30%，儿童和老人个人承担的比例远低于30％。但是非保险诊疗适用的医疗费将全部由自己负担。不过日本有很好的制度--个人最高支付限价，高于个人月工资一定比例之后个人就不用支付。所以如果在日本有疑难杂症时，个人不至于因为治疗而陷入贫困。在全世界的公立大医院，排队都是不可避免的事。日本媒体就曾讽刺日本的大医院“排队3小时，看病3分钟”。

　　我国看病其实不难，而且是非常方便。那么我国看病贵吗？在世界范围来看，一点不贵。不单和发达国家比，和发展中国家相比更是如此。因为绝大多数发展中国家是没有完整的医药工业体系，甚至连医科大学都没有。这些发展中国家的公立医疗体系自然发展不起来。而私立医疗体系的收费基本参考欧盟标准。以美元或者欧元计价的。。这些国家的医疗服务要和中国比性价，那就是孙悟空的筋斗。

　　破宫产属于全世界都常见的手术医疗服务。比较各国的价格，可以帮助我们认识国内是不是看病贵。之所以不比较自然分娩，一是老外臀部通常比亚洲人大好娩出。二是外国小朋友是窄颅容易自然生产。第三破宫产算手术，各国都需要住院治疗容易比较。我国破宫产的费用只有3000-10000元。社区医院低，三甲医院高。这个价格基本上等同于世界上的绝大部分发展中国家，不过这些发展中国家是以美元或者欧元计价。（可能越南朝鲜社会主义国家能够达到人民币计价）。

　　中国学生出国留学，因为在国外看不起病，所以能简单自行对症治疗的药品是出国必需品，与此相反，在中国留学的老外几乎从不带药到中国。