肝硬化并发症之：肝性脑病

　　肝性脑病是肝功能衰竭的一个特异性症状，亦是急诊入院的常见原因之一。肝性脑病影响患者和亲属的生活质量，标志着肝硬化患者的不良预后指标。众所周知，旨在阻断肝性脑病的发病机制的治疗有助于减少住院次数，提高患者生存率。

　　肝性脑病的定义

　　肝性脑病（HE）是一种常见于肝硬化患者的综合征。肝性脑病定义为肝功能不全或门体静脉分流所致的一系列神经精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。

　　将近70%的肝硬化患者中可观察到肝性脑病的轻微迹象。显性肝性脑病的发生率约占肝硬化患者的30-45%。肝性脑病影响患者和亲属的生活质量，标志着肝硬化患者的不良预后。随访1年和3年因严重肝性脑病导致患者住院的生存率分别为42%和23%。肝性脑病带来了巨大的经济负担。

　　肝性脑病的分类方法有多种。该综合征可看作由三个独立的临床实体组成：A型为急性肝衰竭相关的HE，B型为门体分流相关的HE，C型为肝硬化基础上发生的HE。有些权威将肝性脑病定义为急性或慢性；偶发性，反复发作或持续性。

　　肝性脑病的临床特征

　　肝性脑病的症状分级根据称为WestHaven分类系统，如下所示：

　　0级——轻微肝性脑病（也称为CHE，既往称为亚临床肝性脑病）；性格或行为改变轻微或无改变；记忆、注意力、智力和协调功能改变轻微；无扑翼样震颤。

　　1级——缺乏琐碎意识；注意力不集中；计算能力受损；兴奋、抑郁或烦躁不安；轻微精神错乱；执行心理任务的能力变慢。

　　2级——嗜睡或冷漠；神志不清；思维混乱；人格改变；行为异常；明显扑翼样震颤；间歇性定向障碍。

　　3级——可以引起昏睡；无法执行心理任务；时间、地点定向障碍；失忆症。

　　4级——昏迷，对疼痛刺激有或无反应。

　　实验室检查

　　血氨水平升高是肝性脑病患者典型的实验室异常报告。这一发现可能有助于正确诊断出现精神状态改变的肝硬化患者。检查血氨水平时，必须测定动脉或游离静脉血标本。

　　经典的肝性脑病脑电图（EEG）变化是高幅低频波和三相波。然而，检查结果并不是特异性的，可能受代谢和药物因素的影响。EEG可能有助于排除精神状态改变的肝硬化患者的癫痫活动。

　　当肝性脑病的诊断存疑时，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）有助于排除颅内病变或占位性病变。MRI的T1加权像显示苍白球高信号具有额外优势。

　　肝性脑病的鉴别诊断

　　针对肝硬化患者，很难将肝性脑病与其他改变精神状态的急性和慢性原因区分开来。进行额外的神经学检查应基于患者的心理障碍严重程度、局部神经受累程度。严重肝性脑病患者在接受乳果糖治疗后，应该可以观察到稳定的改善。

　　脑病的鉴别诊断如下：

　　颅内占位病变，如硬膜下血肿、颅内出血、脑卒中、肿瘤和脓肿

　　感染，如脑膜炎、脑炎和颅内脓肿

　　代谢性脑病，如低血糖、电解质紊乱、缺氧、高碳酸血症和尿毒症

　　其他原因引起的高氨血症，如输尿管乙状结肠吻合术和遗传性尿素循环障碍

　　酒精中毒性脑病，如急性酒精中毒、酒精戒断和Wernicke脑病

　　药物中毒性脑病，如镇静催眠药、抗抑郁药、抗精神病药和水杨酸盐

　　器质性脑综合征

　　癫痫性脑病

　　肝性脑病的管理

　　一般注意事项包括以下几个方面：

　　排除精神功能改变的非肝脏原因。

　　针对精神功能受损的肝硬化患者的入院初步评估，考虑检查动脉血氨水平。

　　避免使用抑制中枢神经系统功能的药物，尤其是苯二氮？类药物。严重躁动和肝性脑病的患者色可以使用氟哌啶醇作为镇静药。管理合并酒精戒断和肝性脑病的患者更具有挑战性。

　　严重肝性脑病（如，3级或4级）的患者应接受预防性气管插管。最好是在重症监护病房里加以管理。

　　饮食

　　限制/调整食物蛋白质的摄入：一直以来，医生建议肝性脑病患者控制蛋白质饮食，因为减少蛋白质可降低肠道氨的产生，预防肝性脑病的发生。但一项小型随机试验表明，正常蛋白饮食是安全的，而蛋白质营养不良可能导致肌无力，进而导致病情的恶化。因此，国际肝病与氮代谢学会推荐每天分散摄入1.2-1.5g/kg蛋白质。

　　L-鸟氨酸L-天门冬氨酸

　　L-鸟氨酸L-天门冬氨酸是一种稳定的氨基酸盐。鸟氨酸促进尿素循环，降低氨的含量。L-鸟氨酸和L-天门冬氨酸都可以增加谷氨酸水平，随后谷氨酸转化为谷氨酰胺过程中会消耗掉氨。

　　左旋肉碱

　　几项小型研究表明，左旋肉碱可以改善肝硬化患者的肝性脑病症状。然而，该药物是通过改善血氨水平，亦或是通过降低大脑氨的吸收而起作用，仍不清楚。

　　乳果糖

　　乳果糖是一种非吸收性双糖，在结肠内代谢为乳酸和乙酸，可降低pH值并促进氨的排泄以及肠道细菌代谢中氨的利用率。乳果糖口服初始剂量为30mL，每日两次。应告知患者，出现腹泻、腹部绞痛或胀气应减少乳果糖剂量。

　　使用乳果糖必须警惕，过量可导致肠梗阻、严重腹泻、电解质紊乱和低血容量。低血容量可能足够严重到引起脑病症状的发作。

　　利福昔明

　　利福昔明是一种源自利福霉素的半合成抗生素。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）基于一项设计精良的随机对照试验的证据，推荐利福昔明作为肝性脑病发作的预防治疗。针对服用乳果糖尚存在再次发作的肝性脑病患者，NICE与EASL-AASLD指南均推荐利福昔明作为二级预防治疗。目前尚没有关于利福昔明单独治疗的证据。