深化医药卫生体制改革 让医改红利温暖全省父老乡亲

　　11月7日，国家卫生计生委召开新闻发布会，介绍我国健康促进有关情况。作为该项工作走在全国前列的省份代表，省政府副秘书长、省卫计委党组书记、主任戴征社出席发布会并介绍了我省的做法和经验。

　　“十二五”期间，陕西先后出台了41个医改政策文件和91项配套措施，省级顶层设计基本到位，县级公立医院综合改革持续深化，城市公立医院综合改革试点积极推进，率先在全国建立了分级诊疗制度，医疗服务体系进一步健全，医疗保障制度和药品供应机制更加完善，群众看病难、看病贵的问题明显缓解，人民群众健康水平不断提高。

　　随着陕西被确定为全国第二批综合医改试点，我省的医改工作在不忘初心中继续前行，让更多的改革红利温暖3700万三秦父老。

　　公立医院改革体现政府公益性

　　“城市公立医院改革涉及多方面利益调整，是医改任务的重点和难点，也是医改的主战场。”在省政府副秘书长、省卫计委主任戴征社看来，城市公立医院改革就是要优质医疗资源下沉，解决老百姓的“看病难”；医院内部要建立新机制，解决老百姓“看病贵”问题，以更好地体现医院的公益性。

　　事实上，在我省公立医院改革方案还未出台的2008年，子长县就以确保医院公益性为核心，提出了创建平价医院的设想，率先在县医院启动公立医院改革，引起了全国的关注。当年6月起，子长县便取消了药品加成，实行零差率销售。同时将CT、彩超等大型检查费用下调15%，医院减少的收入由财政按近三年平均药品销售额的15%进行定额补助。同时，将县医院由差额预算改为全额预算，承担医院基本建设和大型设备更新费用，并将医院运行经费、人才培养费用等纳入财政预算定额补贴。2009年，子长县对药品实行所有公立医疗机构集中采购、统一配送，减少流通环节，以大额团购打包换取药品低价格，实现县乡村三级公立医疗机构所有药品同质同价。

　　在“子长模式”的示范作用下，2010年，我省在5个县(区)开展县级公立医院改革试点，2011年扩大到37个县。在巩固、提高、完善基层医改的基础上，2012年，我省进一步加大公立医院改革力度，出台了综合改革的指导意见和财政补偿、人事分配制度改革、医疗服务价格改革等4个配套文件，在全国率先实现了县级公立医院综合改革全覆盖。

　　这次医改以回归公益性为核心，以体制机制改革为重点，以破除“以药补医”为关键环节，全部取消药品加成，调整了4028项医疗服务价格，推行全员岗位聘用，实行岗位绩效工资，大部分县区建立了医院管理委员会或理事会。

　　在“小病不出村，大病不出镇，90%病人在县域内得到治疗”的改革目标，全省先后涌现出了以子长、神木、府谷、凤翔为代表的一批富有特色的改革模式，为全国县级公立医院改革试点创造了有益经验。

　　在综合改革试点的示范引领下，宝鸡完成市级公立医院医疗价格调整，西乡县建立基本医疗卫生制度框架，子长县实行医院精细化管理，澄城县改革医保支付方式，镇安县实行新的人事薪酬制度，高陵区建成2.5公里半径医疗服务圈、白河县在县乡医疗机构建立绩效考核制度等举措，为全省医改积累了宝贵的经验。到“十二五”末，我省已经初步建立起县级公立医院运行新机制。107个县市区按政策规定落实公立医院人员基本工资和药品零差率销售补助，75个县市区核定公立医院床位和人员编制，89个县市区的189所医院实行管委会领导下的院长负责制，100个县市区实行岗位聘用制和绩效工资制，228所县级公立医院实行全额预算，159家县级公立医院具备收入分配权，83所三级医院帮扶99所二级医院，217所县级公立医院与498所乡镇卫生院实现了一体化管理。

　　2015年10月，明确提出了城市公立医院综合改革的三步走战略。提出到2017年，全省全面初步建立新的医院管理制度、运行机制和诊疗秩序，城市三级医院普通门诊就诊人次在全省公立医院总门诊人次的比重下降10%以上，医疗费用不合理增长得到有效控制，个人卫生支出占卫生总费用的比例降到30%以下。

　　经过积极尝试摸索，我省城市公立医院改革试点工作，初步见效。通过实施医疗集团、医联体+全科医生的改革新模式试点，共建成52个医联体和医疗集团。将西安地区的省直、高校、国企、部队所属医院同步纳入改革范围，交大一附院与雁塔区组建区域型医联体，西电集团医院与莲湖区建成托管型医联体，形成区域联动效应。延安医疗集团成员扩大到5个分院，宝鸡医联体涵盖122个基层医疗卫生机构，安康完成城市公立医院编制备案改革。这些体制的创新，加快了优质医疗资源下沉，缓解了群众看病难看病贵问题，也更加坚定了我省加快推进城市公立医院改革的决心和信心。

　　推行分级诊疗均衡医疗资源

　　一直以来，优质医疗卫生资源往往集中在城市，农村、基层、偏远地区相对匮乏，这就造成了城市大医院人满为患，基层医疗机构却门可罗雀，既影响优质医疗资源发挥最佳效益，也影响服务体系整体效率，推高了医疗费用，加重了患者负担。在此情况下，构建“分级诊疗”的服务体系就成了我省医改的新方向和重中之重。

　　早在2012年，宁陕县医院与西电集团医院在共同履行帮扶协议的基础上，改“输血”为“造血”，通过交流人才、共享信息等方式，逐渐组建起一体化医疗服务模式，这些试点经验与我省“分级诊疗”的设想不谋而合。

　　2014年9月，我省的分级诊疗试点面扩大到5个市县和一家医院。在试点过程中，各地积极创新，对症下药，陆续探索总结出了一整套贴合实际行之有效的经验。在充分总结试点经验的基础上，2015年7月1日，我省全面启动“分级诊疗”改革，切实从制度上下功夫、从保障上入手，推动优质资源下沉，加强基层的服务和建设能力，真正缓解了百姓看病难、看病贵的问题。全省医疗系统更是想患者所想，急患者所急，倾心投入到“分级诊疗”改革中去。西安市充分发挥龙头医院的带动作用，建设以医联体为基础的新型医疗服务体系；宝鸡市巧用经济杠杆引导病源流向，将转诊审批与报销比例紧密挂钩；渭南、咸阳、安康等地开展全科医生团队签约服务；铜川市在所有二级以上医院全部建立了全科医学科……

　　同时，为确保分级诊疗各项工作落实到位，我省还制定了相应的保障措施。利用同步调整城乡医保政策，差别化设置不同等级医疗机构和跨区域医疗机构就诊的报销比例，并向基层医疗机构倾斜，引导患者合理就诊；完善基层医疗机构用药管理，增加基层医疗机构药物品种，满足基层患者用药需求；利用信息化手段推进区域医疗协同服务，建立覆盖各级医院和基层医疗机构的双向转诊和远程医疗服务网络，促进跨区域、跨机构就诊信息共享；规范双向转诊管理，逐步降低上转率，提高下转率，不断提升医疗服务整体绩效和医保资金使用效率。

　　“以前想看专家门诊都要专程跑到大医院，有时还不一定能挂上号。现在在家门口的卫生服务中心就能看上，还免了专家挂号费，真是方便又实惠。”“不用往大医院挤，不用排长队挂号，在家门口就能直接找大医院专家看病，太方便了”“到社区医院花钱少，一样能治好病”……

　　这是记者采访中，西安市雁塔区电子城社区居民对分级诊疗的切身体会和评价。

　　随着分级诊疗改革在三秦大地的全面覆盖，全省形成了基本完善的转诊系统，基层就诊和住院比例均呈上升趋势，分级诊疗改革的成果令人欣喜。在城市实行医联体+全科医生的模式，将三级医院门诊提前到社区，在农村推广医疗集团、县镇村服务一体化，群众在家门口就能享受大医院的优质医疗服务。涌现出延安大学附属医院医疗集团、西安交大一附院—雁塔区医联体、西电集团医联体等典型经验，积极向全省推广，已组建医联体和医疗集团52个，涵盖二三级医院600余家、基层机构1000余家，一体化改革覆盖了90%县级医院和50%的镇卫生院，建立了119个“组团式”医疗队。

　　如今，我省三级医院诊疗人数逐步下降，部分医院已下降3%，基层首诊数量不断增长，最高增幅达50%，40个县实现了90%病人在县域内就诊，就医新秩序快速形成。

　　完善医疗保障

　　让医改红利温暖群众

　　在一些农村地区，当一个家庭只要有一个人病了，就会拖累一家人，不仅自身丧失劳动能力，整个家庭可能还会因病致贫或返贫。

　　自2009年以来，随着我省新农合制度建设的不断推进，在新农合制度公平享受的同时，一些患大病群众的医疗费用负担得到有效缓解，因病致贫、因病返贫现象得到有效控制。截至2015年底，我省新农合参合率由95%提高到99.94%，人均年筹资标准由150元提高到500元，政策范围内补助比例由61.8%提高到75%，2015年全省报销补助123.68亿元，受益人次5521.9万。

　　与此同时，我省还积极探索基本医保、重特大病保障、应急救助、民政救助和商业保险制度的衔接机制，将城镇居民医保和新农合制度整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实行市级统筹，由卫生计生行政部门统一管理，城镇职工医疗保险管理方式维持不变，城镇职工医保、城乡居民医保在市、县城乡居民医保经办管理中心实现“一站式”报销，最大程度方便群众。

　　2015年12月24日，武功县普集镇南显村村民付志民报销医药费35万元，这是他在享受新农合政策报销13万元基础上的二次报销，累计达48万元，不仅使付志民的疾病得到有效治疗，而且使家庭经济没有受到大的影响和牵制。

　　随着医改的深入，越来越多的群众享受到了改革的红利。如今，我省商业大病保险覆盖3000万人，大病患者个人支付医疗费用比例下降10-15%。全省12个市区全部实施城乡居民大病保险制度，完善大病保障、疾病应急救助、医疗救助等制度，在政策上实现了各类人群全覆盖，防大病、兜底线能力明显增强。

　　此外，为了让异地就医患者不跑远路、少垫费用、负担轻，自2013年以来，我省便开展了异地就医结算工作，经过几年来的努力，就地解决就医和费用问题基本上得到了实现。全省12个市级统筹地区职工医保实现了到西安地区异地就医联网结算服务。咸阳和杨凌示范区、西安和安康实现了双向结算，切实解决了广大参保职工省内异地就医垫资多、跑路多、报销周期长的难题。通过省际之间协作，先后与青海、海南、新疆等省份开展了跨省结算工作。

　　截至2015年底，我省已累计为18.7万人提供异地就医即时结算服务，医疗总费用18亿元，仅2015年异地就医结算就达9万人次，医疗总费用8.5亿元。

　　实施阳光采购破除“以药养医”

　　“儿子患有血液慢性病，以前每支药是396元，现在每支降了40块钱，这样算下来，我们一个月就可节省近千元钱。”宝鸡市民麻先生高兴地说。

　　这一令人可喜的变化，正是得益于我省全面实行药品“三统一”和零差率销售，彻底破除以药养医的结果。

　　自实施医改以来，我省强力推进药品供应保障体系改革，破除以药补医。在全省范围内实现药品统一采购、统一配送、统一价格管理，在县及县以下医疗卫生机构实行药品零差率销售，补偿由财政全额承担。今年年底，所有城市公立医院将实现药品零差率销售，通过调整医疗服务价格、财政补助、加强成本核算等方式予以补偿。

　　“今年6月，省政府下发了《陕西省深化医药卫生体制综合改革试点实施意见》，在《意见》中针对我省关于深化药品耗材供应保障体系改革，又提出了新的、更高的要求。”省医改办主任、省卫计委副主任刘岭告诉记者，在七个方面的细则中，涵盖了药品供应保障体系的方方面面，真正做到了让药品采购在阳光下运行的设想。

　　推行城市公立医疗机构药品耗材采购“两票制”，要求药品耗材生产企业到流通企业开一次购销发票，流通企业到医疗机构开一次购销发票，在入库验收药品耗材时，由生产企业提供的进货发票复印件，作为支付药品耗材货款的凭证，纳入财务档案管理；提高城市公立医疗机构药品耗材配送集中度，优先选择现代物流配送企业，压缩配送企业数量，针对基层药品配送不及时的问题，将县域药品配送企业从1家增加到5家，将二三级医疗机构药品耗材配送企业分别压缩到10家、15家；组建11个采购联合体，并与四川、宁夏、内蒙古、甘肃开展五省耗材联合采购开展带量议价，对采购金额大、使用量多、重合度高的药品耗材，做到招采合一、量价挂钩、以量换价，进一步降低药品耗材虚高价格；规范药品耗材网上采购，全省各公立医疗卫生机构HIS系统与省卫生计生信息平台、省药品采购平台完成互联互通，实现药品耗材采购、配送、使用全流程闭环监管；提高基本药物使用比例，细化措施，规范药品使用，促进合理用药，镇村医疗卫生机构分别可使用30%、20%的非基本药物；监控重点药品使用，根据省采购平台药品采购金额排序情况、国家药品不良反应相关报告及全省工作实际，对价格高、易滥用药品制定重点监控药品目录，并不定期调整；健全各级专业监管队伍，实行黑名单制度，净化全省药品耗材市场，建立药品质量全程可追溯体系，进一步保障群众用药安全。

　　“从去年9月1日起，高值医用耗材实行网上阳光采购，从第一批挂网结果看，我省最低供货价与全国最低中标价相比，91.6%的品种降低10.59%，最大降幅达87.78%。”刘岭告诉记者，宝鸡市通过探索建立药品及医用耗材配送价格谈判机制，药品、耗材价格平均降幅分别达10%、20%左右，单品种药品、耗材最高降幅达60.36%、62.50%；西乡县建立重点药品监测和二次议价机制、高值医用耗材集中采购机制、一般医用耗材价格公示制度，通过收集全县医疗机构使用信息，将排名前200位的耗材价格予以公示，去年，进行的两次高值医用耗材集中采购，价格总体下降50%左右。”

　　在刘岭看来，完善公立医院药品集中采购工作，有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、减轻人民群众用药负担。也有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为，抵制商业贿赂。通过实施这一改革措施，群众反映的药品短缺、配送不及时和价格虚高等问题将彻底得到缓解。

　　在深化医疗改革的过程中，我省提高提高公共卫生服务水平，将基本公共卫生服务项目人均补助标准由21.5元提高到45元，着重抓好12类45项基本公共卫生项目和6类19项重大公共卫生项目实施及艾滋病等6种重大传染病专病专防策略，全面提升公共卫生服务水平；在人才队伍建设中，实施卫生人才“三万工程”，为基层定向招聘医学类本科生6885名，培训基层医师和县级临床骨干11483名，培训后的8200名二级以上医院医师，被派往全省1634个乡镇卫生院、589个社区卫生服务机构工作；在加快信息化应用方面，以“百姓一张卡、政府一张屏”为目标，完善公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应、计划生育、综合管理六大信息系统，基本建成了远程会诊系统和基层信息系统，发放居民健康卡460万张，拓宽便民服务方式，全省已有197家医院可通过省卫计委官方网站、微信、手机APP、12580、12320同时实现预约挂号服务……

　　在省委省政府的领导下，我省的医改工作在服务全省群众的宗旨下，稳步推进成效卓著。娄勤俭书记也多次批示，在肯定的同时又提出希望，他指出：医改工作事关人民福祉、经济发展和社会进步。近年来，全省各级按照中央部署，突出重点，大胆实践，攻坚克难，医改工作取得明显成效，诸多方面走在全国前列。但相对于群众期待、改革任务，还有许多工作要做。

　　11月21日-24日，在上海举行的第九届全球健康促进大会上，我省推出的《百姓健康》全媒体系列传播品牌项目，作为我国的一个典型经验在全球健康促进大会上推广，为世界健康事业贡献“中国方案”。这是中国的骄傲，更是陕西的骄傲。

　　经过多年探索实践的“陕西方案”，不仅惠及了3700万三秦百姓，还将登上国际舞台，为人类的健康贡献应有的力量！