医改联合研究报告给中国医改的八项建议

　　避免高收入国家走过的弯路

　　医改联合研究报告指出，过去30多年，中国有6亿多人口摆脱了贫困，尤其是自2009年新一轮医改启动以来，中国卫生改革成绩斐然。但是，与世界其他许多国家一样，中国医药卫生事业的改革和发展也面临诸多挑战。人口老龄化趋势加快，癌症、糖尿病、心脏病等慢性病已成为最主要的健康威胁。中国65岁以上的人口有1.4亿，预计到2030年将增加至2.3亿。非传染性疾病已取代传染性疾病成为最严重的健康威胁，在每年1030万例死亡病例中的占比超过80%。吸烟、久坐不动等生活方式、饮酒等高风险行为，以及空气污染等环境因素，也使这些问题进一步加剧。

　　同时，随着经济发展水平和收入提高，人民群众对医疗卫生服务的需求数量和质量不断提升等多种因素拉动卫生费用的持续增长。然而，近年来，中国经济增速趋缓，经济结构向服务业倾斜，人口结构和疾病负担也在发生变化。这些因素使中国更加紧迫需要加强人力资本投入，保障人民群众的健康和生产力。放缓的经济增长速度促使卫生体制改革考虑不同的改革路径，过去几年卫生总费用快速增长的态势在经济新常态下已经很难持续。

　　经济合作与发展组织最近的一项研究测算，如果不采取有效的成本控制措施，未来40年，中国政府医疗卫生及长期护理支出占GDP的比重将是目前的3倍。现在，中国面临着重新调整医疗卫生服务体系的重大历史机遇，因此，应以此为契机走上一条高效可负担的优质卫生服务体系之路。从而避免高收入国家走过的弯路：高成本、低价值的医疗卫生服务体系风险。

　　世界银行为此开展的财政投入预测显示，如果不进一步深化改革，中国的卫生费用预计会从2014年的3.531万亿元（以2014年价格为基准）增加至2035年的15.805万亿元，分阶段预测的平均年增长率为8.4%；卫生支出占GDP的比重将从2014年的5.6%上升至2035年的9%以上，其中预计60%以上的增量卫生支出来自于住院服务的增长。相反，如果能控制相关不合理因素，减少医疗卫生服务体系中的低效率，中国可以节省大约占GDP3%左右的支出。

　　报告认为，中国需要进一步深化医改，当前的服务体系以医院为中心、注重服务质量、服务模式注重提供治疗服务，而不是从源头上保障健康，人民倾向于在医院，而不是在基层接受服务。卫生筹资分散，医疗保险还没有更加主动购买卫生服务。基层缺乏合格的医务人员，进一步消弱了卫生系统发挥疾病预防、早诊断、早治疗、服务一体化等核心职能的能力。而且一些医疗机构，特别是基层医疗卫生机构的服务质量不高或有关服务质量的信息有限，高级医疗机构的候诊时间长，人们对他们与服务提供者之间的互动有所不满。这些问题在一定程度上影响了人们对医疗机构的信心。

　　八个方面的战略性改革方向

　　一、建立“以人为本的一体化服务”(PCIC)模式，加强基层卫生服务的核心地位，围绕个人及家庭健康需求组织服务，通过信息化工具和数据共享，建立各级机构相互协作的卫生服务提供体系。

　　以人为本的一体化服务模式是一种围绕居民及其家庭的健康需要组织服务的提供模式。该模式有效运行的基础是强有力的基层卫生服务体系。在该模式下，通过正式的上下协作的安排、优质数据、供方之间以及医患之间的信息共享、患者在就医过程中的积极参与等，基层医疗卫生机构与二级、三级医疗机构实现了服务一体化。该模式需要组建跨学科服务团队，运用电子医疗工具跟踪患者的状况，在提供持续性服务的过程中不断监测健康结果，关注医疗质量的持续改进。PCIC将治疗和预防服务相结合，为患者提供综合全面的服务体验，也为医疗机构确立可测量的绩效目标。二级、三级医院将扮演新的角色，主要负责治疗疑难复杂疾病，并牵头开展卫生人才队伍建设。对医患双方行为、医疗服务及其结果的测量、监督和反馈应基于可获得的、经过核实的最新数据。

　　二、持续改进医疗服务质量，建立有效协调机制，加强所有利益相关方的沟通合作，发挥行业组织的作用，负责卫生领域系统性质量和绩效的改善，包括公共和民营部门。

　　在加强卫生服务质量改进的能力方面，国际经验显示，政府的引导至关重要。首先需要有一个全方位的协调机制来监督全行业，包括公立和社会力量举办的卫生服务提供体系的系统性质量改善状况。该部门负责协调关于医疗质量保障和质量改进的一切工作，包括医疗服务购买方将服务质量与激励机制挂钩，并积极与所有利益相关方沟通合作，确保质量保障和改进策略得以贯彻实施。包括澳大利亚、英国、法国和美国在内的许多国家都创立了这样的国家级机构。无论采用何种方法，该机构应负责向临床医生和公众提供所有与卫生服务质量相关的科学信息，并成为提高医疗服务质量、确保供方以高标准提供循证服务的领导机构。该机构也是吸收和借鉴医疗服务改进方面国际经验的平台。许多经合组织国家已经建立这样的机构。

　　三、让患者熟悉并了解医疗卫生服务，增加对卫生体系的信任度，鼓励患者积极参与有关其自身健康服务的决策过程。

　　根据患者的偏好进行投资决策，需要跨学科临床团队与患者进行双向交流。没有这样的沟通，一些服务提供方作出的决策就可能出现本来可以避免的漏洞，服务没有满足需求，有偏离了病人偏好，久而久之，效率也会下降。

　　四、改革公立医院，使其更加侧重于疑难重症治疗，将常规性服务转向基层医疗卫生机构。

　　公立医院是推进卫生服务提供体系改革的重要组成部分。从全球来看，医院的角色都在发生变化，不再是处于服务体系核心位置的鼓励机构及首诊地，也不再提供一站式服务，而是日益成为服务网络的一部分，与基层医疗卫生机构、诊断中心和社会卫生服务机构等供方协作。平稳地将不复杂的服务下沉到基层机构，医院与基层实现人员共享，为基层提供技术支持和培训。转变中国公立医院的角色，需要改革责任机制，提高管理水平。治理改革包括建立法律架构并在其中明确医院的组织形式（如董事会或理事会），既政府与医院管理层之间的问责平台，确定这类董事会、理事会的作用、构成和功能，将决策自主权赋予医院管理者，制定强有力的问责机制和激励机制，使医院的绩效和行为与政府的工作重点和服务模式改革一致。此外，医院管理者职业化也会有益于中国公立医院改革。

　　五、改变服务提供者的激励机制，以患者健康结果而不是提供治疗的数量或开药量作为支付的基础。

　　在提高医护人员业务技能水平的同时，需建立各种激励机制加以支撑，从而影响供方行为，加强并保持以患者为中心模式的基本特征。此外，经济激励是降低成本，提高服务质量的关键机制，可以将医疗服务的生产和提供引导到决策者确定的重点领域。一是将以按项目付费为主的供方支付方式转变为按人头付费、按病种、按病例组合付费及总额预付的方式。二是从整个卫生服务网络的角度，纠正调整各项激励机制，从而提高人民健康水平，提升医疗服务质量，控制服务成本。三是纠正调整各项激励机制，扭转目前各级医疗机构间服务分配不合理的局面。四是巩固提高医疗保险的管理能力，使之成为战略购买方。

　　六、提高医务人员的地位，尤其是基层卫生服务人员，为他们提供更优厚的薪酬和更大的支持，建设适应新型服务提供体系的卫生人力队伍。

　　许多国家都调整了他们的医疗卫生队伍，加强基层的力量，中国可以借鉴。一是改革人员编制，建立单独针对基层卫生

　　人员，特别是全科医生的职业资格许可制度和职业大战前景。二是制定专门针对基层卫生服务的职业发展路径，开发并激励基层卫生人员，包括全科医生、护士、中级卫生人员以及社区卫生服务人员各自的职业发展路径。三是将全科作为一个专门学科，比如家庭医学，与其他专科享有同等地位。四是按照专科医务人员完善基层卫生人员的薪酬体系。五是提倡广泛使用训练有素的辅助型医护人员，比如临床助理，助理医师、助理护师、社区卫生人员等，并通过电子信息系统将他们与其他专业联系起来，加强基层医疗卫生服务。

　　七、允许合格的民营医疗机构提供经济有效的卫生服务，与公立医疗机构进行公平竞争，协同发展，并建立适当的市场监管机制。

　　引导民营医疗机构充分发挥对现有公立医院的补充作用。一是明确民营医疗机构在哪个领域可以发挥最为有效的作用。二是不对民营医疗机构的市场份额制定数量目标，二是明确民营医疗机构在哪些有限发展最符合公众利益。三是形成共同的愿景目标，并予以公布，广泛沟通。四是制定相应政策，明确民营医疗机构参与医疗卫生行业的程序，指导省级和地方政府因地制宜地落实国家政策。同时，政府需要对社会力量进入卫生领域及其扩张实行严格监管，并充分总结经验教训，适时调整。

　　八、根据疾病负担、人口分布状况及日常卫生服务需求，确定卫生领域公共资本投资的优先顺序。

　　预计到2020年，中国卫生领域年度资本投资总额将达到500亿美元。由以宏观标准为基础的投资策略变为按照居民实际需要进行投资决策，有助于中国更好的规划如此大量的资本投资。从而，使这些资金能够创造出相应的价值，满足公平、可负担的医疗卫生体制需求。从资本投资规划转变为以人为本的服务规划，就需要根据疾病负担、人口分布状况以及日常卫生服务需求来确定公共投资的优先次序。可以以指定服务规划为契机重构卫生服务网络——包括服务网络的设计、组织文化和实践，更好地满足患者及其家属的需求和服务供方的愿望。使用这种服务规划方式，资本投资规划作为优先资金使用的必要工具，可以指导未来服务设施的建设，调整当前资本配置现状，同时确保不会造成能力过剩，避免导致效率下降和资本错配。