医改关键词之零差价：兼谈医院药品价格形成机制

　　纵观全球，不管哪个国家，医药市场相对于其他产品市场都较复杂一些。近年来，许多关键词搅动着国内医药市场，诸如两票制、一致性评估、分级诊疗、零差价、三明模式等等。这些关键词的背后，都隐含着中国政府进行医药改革的目标-解决国民的“看病难”问题，降低居民就医成本。但当政府这支“有形的大手”伸到医药市场中时，本就复杂的医药市场，变的更加复杂。这里以药品零价差制度为例，谈谈医院药品价格问题。

　　一、药品零差价制度

　　药品零差价是指医疗机构或药店在销售药品的过程中，以购入价卖给患者。这项政策源于2008年10月公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，此后，逐渐在国内各省份推行开来。制定“药品零差价”政策的直接目标是为了减少药品销售过程中过多的中间流通环节，最终使虚高的药价降下来。

　　在药品零差价制度施行前，医院是可以在药品购入价的基础上加价15%卖给病人的。当然这里的医院不包括县级以下的卫生院，不同于医院，卫生院对于药物有自主定价权。实行药品零价差以后，医院必须按药品购入价卖给病人，而卫生院也丧失了药品的自主定价权。药品零差价实行后，破坏了原有的医药格局，部分医院亏损严重，有些医院放弃了部分药物销售，县级以下的卫生院商业贿赂的现象也变的严重起来。这项本意很好的制度，为何实行却不顺利，让我们从国内医院药价形成机制说起。

　　二、国内药品价格形成模式

　　药品的定价在各国都是一个非常这复杂的话题，涉及到政策法规、营销渠道、价格体系、医疗体制，以及流行病学调查、药物经济学等，当药品流通到服务机构，药品价格已经经历了几番设计，满足了不同利益集团的需求。要了解这些，首先要从基本的药品定价机制说起。

　　（一）医药基础定价机制的几种类型

　　简单讲药品的定价分为药品的定价分政府定价、政府指导价、单独定价和市场调节价。

　　定价机制

　　定价策略

　　政府定价

　　1.《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《医保目录》）的西药，按标明的药品中文名称划分品种（第178、665号除外），各品种属于处方药的剂型，含属于处方药但未列入《医保目录》的剂型，均纳入我委定价范围。

　　2.列入《医保目录》的中成药（不含民族药），按标明的药品名称和剂型划分品种，属于处方药的剂型，纳入我委定价范围。

　　3.《医保目录》以外的麻醉药品（包括按麻醉药品管理的药品，下同）、一类精神药品、按国家指令性计划生产并由国家统一收购的避孕药具和计划免疫药品、处于中国药品物质专利保护期内的药品，纳入我委定价范围。

　　4.《医保目录》以外的血液制品（指各种人血浆蛋白制品），纳入我委（会同卫生部）定价范围。

　　政府指导定价

　　1.《医保目录》内属于非处方药的剂型，以及各地调剂进入地方医疗保险报销范围的品种，纳入省、自治区、直辖市价格主管部门定价范围。定价形式为政府指导价，定价内容为零售价格。具体定价形式为最高零售价格。

　　2.非处方药剂型，以国家食品药品监督管理局公布的非处方药品目录为准。为便于价格管理，对既可作为非处方药品又可作处方药品（“双跨”）的剂型，以及部分规格属于非处方药、部分规格属于处方药的剂型，其所有规格品纳入各省、自治区、直辖市价格主管部门定价范围。

　　3.麻醉药品、一类精神药品的批发价格、零售价格，由各省、自治区、直辖市价格主管部门按照规定办法制定公布。

　　4.医院制剂、《医保目录》所列民族药和中药饮片，由各省、自治区、直辖市价格主管部门根据本地情况确定具体定价权限、形式和内容。

　　单独定价

　　发改委规定：企业生产的政府定价的药品，在其有效性、安全性明显优于其它企业生产的同品种，或者治疗周期和治疗费用明显低于其他企业生产的同品种时，可以申请实行单独定价。

　　市场调节定价

　　市场调节定价即指企业自主定价，除进入医保目录的药品外，其他大多数药品采用企业自主定价的模式。以下具体展开谈企业自主定价的种种方法。

　　通过上表可以看到，医保药物均为政府定价或政府指导定价，政府对药品价格有很强的影响力。

　　（二）医院药品价格的“双轨制”

　　药品经历以上的定价机制，通过招标采购进入医疗服务体系，而中国的医疗服务体系有两类，一类是县和县级以上的医院，另一类是农村按行政建立的卫生院。两者的药品价格形成机制不一样。在药品价格零差价制度之前，医院药品价格一直沿用计划经济时代的“医院药品加价制度”，该制度形成于1954年，医院可以在药品采购价的基础上加收15%，提留下来弥补挂号和医疗技术费用的不足。卫生院并未采用这样的制度，卫生院可以根据药品进价，自主决定加成比例，作为药品售价。

　　“双轨制”下，医院和卫生院表现出两种不同的行为模式，对于同等疗效的药品，医院总是喜欢定价高的药品，药品价格越高，药价的15%作为医院的留存就越可观。而卫生院更倾向于向药品供应商压低药品采购价格，价格压得越低，药价同等的情况下，卫生院的收益也就越高。因此，两种相反的现象出现在医药行业，医院方面围绕药品除了拿到15%的加价外，还出现返点、回扣及营销费用等情况，但卫生院却一般不涉及返点、回扣，因为卫生院可以自己控制盈余环节。

　　（三）零差价制度对市场的影响

　　零差价制度的出台，彻底改变了原有的医院药价生态。首先，医院15%加成收入消失，由于国内向来是“以药养医”。医院销售药品无利可图，导致医院放弃一些药品的销售，导致消费者买药难，同时，药品销售收入下降，直接导致一些医院亏损。在地方补贴未能及时到位的情况下，上述现象变的极为突出。此外，卫生院由于不能自主决定药品销售价格，卫生院不再热衷向供应商压低药品竞价，而开始向供应商要返点、回扣及营销费用。医院过去那一幕现如今在卫生院上演。

　　三、未来去向何方

　　零差价制度实行以来，其效果距离政策预定目标还很远。有意见称，政策不明显的原因，在于“以药养医”的环境被破坏后，政府补贴未能及时跟上。对于一个非市场化的行业，补贴以后就会更好吗？

　　对于医疗改革，还是引用那个常用点评作为结尾，“国内的医疗改革缺少对于人的关心，要么不关心患者，要么不关心医者，要么谁都不关心，许多的医改制度都是为了解决问题而解决问题的。”不管怎样，希望未来会更好。