大数据成控费利器 第三方医保审核需求猛增

　　近日，在创业邦主办的“2016创新中国春季峰会暨春季创新展”医疗健康专场，北京华数康数据科技有限公司首席信息官（CIO）尉晨博士透露：“华数康已经和新疆、内蒙古、陕西、四川、湖南的医保部门达成合作关系，华数康通过‘大数据’开展第三方审核，帮助医保基金实现控费。”

　　近年来，随着医保基金日益紧张，无论是商业保险公司，还是医保部门，都对第三方控费有巨大的需求。而以华数康为代表的第三方控费机构，正在成为我国医疗产业链条上的关键环节。

　　尉晨告诉本报记者：“在‘三医’中，只有医保是可以量化的。医疗机构提供的服务质量是否在提高，很难让患者一目了然；药品供应除了限价，政府也没有更好的管控措施。但是医保不同，医保基金是真实可量化的资金，一旦亏空加剧，政府的危机感马上会增加，以此为动力显然最能够推动全盘改革。”

　　据记者了解，在本月召开的全国人力资源与社会保障信息化座谈会上，人社部副部长游钧重点强调了“大数据”的重要性。他在会议上指出，抓住国家实施“互联网+”大数据战略的有利契机，科学制定“互联网+人社”行动计划。

　　在“三医”之中，医保最先实现了信息化，而大数据正在成为医保控费的新武器。目前，国内已经涌现多家医保控费企业，如海虹控股、卫宁健康等。

　　有与会的业内专家指出：“第三方机构在欧美国家已经成为医疗健康产业中的重要一环。第三方机构可以加强医保支付评审，控制医保费用不合理支出；可以为医疗机构提供工具和手段，帮助医疗机构提升管理水平；更重要的是，可以通过为参保人提供健康管理服务，降低发病率，从而进一步促进医保基金的节约，有助于提高医疗保障水平。”

　　医保“大数据”成控费利器

　　所谓第三方医保支付审核和控费，来源于美国，被称为医药福利管理（PBM）模式，由以市场需求为导向的盈利性组织来提供各种中介业务。PBM的目标是使服务对象把医疗成本降至最低。

　　美国著名的快捷处方公司就主要负责帮助保险公司控制费用，降低成本，快捷处方拥有约7500万会员，管理14亿张处方，与95%的美国零售药房开展合作。其中，最重要的业务就是审核处方。

　　尉晨指出：“在政府层面，主要采取的都是限制药价的措施，不管是降低零差价还是降低流通环节费用，或者是支付改革，本质上并没有触及医疗资源分配不均的问题。限药价，在短期内会见到一定成效，治标不治本。”

　　目前，医保部门在控费方面有两种审核手段，其中一种比较简单，即刚性不合规，属于绝对违规，如非保险目录药品给予报销等，这样的审核比较容易。而相对较难的是不合理处方管理，审核难度较大。

　　某数据公司相关负责人强调：“第三方公司的作用在于，可以用信息化的软件来帮助医保部门审核出那些绝对违规的行为，误差率可以小于5%；比较难以审核的处方，依然需要人工审核，但使用信息化支持之前，医保部门需要20～30位工作人员，现在仅需要1位工作人员，这位工作人员只需要审核那些机器无法审核的处方即可。”

　　信息化程度低是中国医保第三方审核发展较慢的原因，医院依旧处于信息孤岛的状态。因此，医保部门只能采取总额预付的管理来控制医疗行为。

　　相比之下，医保部门的信息化程度更高，如果分析医保历史数据，可以建立更多的审核模型，从而避免总额预付一刀切，实现更精细化的管理。

　　尉晨表示：“在大数据模式下，可以围绕具体的医生和患者的历史数据，建立多维的模型，分析处方行为，判断医保欺诈，为患者和医生建立一个征信系统，对个体进行追踪，从而有针对性地进行管控。”

　　大病医保扭亏为盈迫在眉睫

　　据记者了解，第三方审核机构与商业保险公司的合作，一方面体现在数据的挖掘和新产品开发上，另一方面体现为结算、理赔和支付环节的优化。

　　大病医保的全面推开，使中国商业保险公司得到了参与经办的机会。但是，大面积的亏损，已经成为我国大病医保面临的主要问题。

　　商业保险公司需要第三方审核机构的帮助，从而实现扭亏为盈。对于商业保险公司亏损的原因，业内专家指出：“政府部门和商业保险公司谈判时，普遍认为价格越低越好，而保险公司之间的竞争，也使得价格不得不下降。但是，由于没有历史数据的积累，造成定价缺乏依据，再加上审核能力不足，从而造成保险公司大面积亏损。”

　　目前，华数康已经与中国人保、新华人寿开展了合作。其中，中国人保已经承担了国内70%的大病医保业务。

　　上述数据公司相关负责人表示：“保险公司面临尴尬的局面，如果承接大病医保，他们不知道用什么样的价格来承接才能不亏损；如果不承接，又无法积累数据开展商业医疗保险业务。第三方控费机构可以帮助商业保险公司开展数据的审核，从而降低赔付超标的风险。”

　　一直以来，国内商业医疗健康险普遍面临一个问题，不敢承接非标准人群，即不接受带病投保，在商业保险公司没有审核和精算能力的前提下，这样可以规避风险。但是，又造成他们失去了重要的潜在市场。而大病医保则是全民医保的一部分，保险公司无法选择参保人。因此，赔付超标的现象屡见不鲜。

　　尉晨建议：“可以通过大数据帮助保险公司，设计新的保险产品，为现有的产品控制费用。在这一基础上，保险公司还可以承接一些非标准人群，第三方控费机构可以对非标准人群进行健康管理，从而降低患者疾病恶化的风险，帮助他们逐渐恢复健康，或者控制病情，从而实现费用的节约。”

　　一直以来，国内第三方控费机构都希望和保险公司合作，突破商业健康险发展面临的客户、医疗资源和支付结算短板，从而实现以大病医保为基础开发健康险产品，推动“医疗健康险保单+医护服务+支付结算+健康管理”模式。

　　健康管理一直是这一模式中最薄弱的环节，保险公司在健康管理上，只能通过电话回访来建议参保人加强锻炼，注意饮食，按时服药。但是，难以监控参保人的行为。

　　尉晨认为：“第三方如果只是控制费用的话，其实还是难以控制费用支出的增长，只有实现健康管理，让参保人少生病、不生病，才能降低医疗费用的高速增长。我们与中国人保合作，正在探索健康管理模式。目前，我们已经和汤臣倍健、大姨妈等机构合作，建立一个围绕营养师、社区医院的健康管理模式，通过基层医疗机构来对慢病患者进行管理，从而降低医疗费用的支出。”