医生：如果你开错药，贵院的安全系统能救患者一命吗

　　据2016年4月29日安徽商报消息，4岁小男孩高煜洋在家发烧，4月27日被家人送到淮南市第三人民医院治疗，不料吊水后口吐白沫呼吸停止，经紧急抢救无效死亡。

　　事故系医生误将维库溴铵（肌松药）当成氨溴索（化痰药）开出。淮南市第三人民医院出具的《关于患儿高煜洋医疗纠纷的情况说明》介绍：“2016年4月27日上午9时许，患儿因‘发热胸痛两天’为主诉来我院就诊，储继周主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴安(肌松药)当成化痰药(安溴索)开出……中午12时5分左右，开始输液第三步(输入含有维库溴安的液体)，随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸并昏迷。”

　　一个主任肯定不是低年资医生了，竟然能误将高危药品维库溴铵(肌松药）当成常用药品氨溴索（化痰药）开出，这样的业务能力和责任心着实在让人大跌眼镜，即使是一时疏忽或过于疲劳，那医生工作站中的合理用药系统怎么就失灵了，药房药师的审核调配，以及护士的“三查七对”（又或“四查八对”）就通过了呢？这是绝对不可原谅的！医生开错药，而且是高危药品，药房居然没有审出，护士也没有任何疑问就用上了，死神连通三关，医院环环失手，病人非常无辜的死于非命，让人扼腕叹息，又心痛无比。能不引来全社会的关注和舆论纷纷。人们莫不担心今天的他，明天可能就是我自己。

　　同样的丑闻在西方发达国家也有存在：英国全民医疗系统2013年7月16日公布的最新调查报告显示，14家公立医院7年里导致1.3万名病人死亡。

　　英国的医疗体制被称为国家卫生服务体制，是典型的全民免费福利型医疗体制模式。英国1946年《国民健康服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力的大小，都可以得到免费的全方位医疗服务。依据《国民健康服务法》建立的英国国民健康服务体系，也声称其宗旨是提供全面的、基本上公平的服务，即主要视患者的实际需要，而不是根据其支付能力提供医疗服务。人人都享受医疗保障。既然这样，为什么还会发生这样的医疗安全得不到保障的丑闻事件，而且是在14家公立医院同时存在，问题的症结究竟在哪里？英国全民医疗系统2013年7月16日公布的最新调查报告结论是疏忽和怠慢。涉事医院存在的主要问题是缺少医护人员，缺少护理床位，医生职业资格管理混乱，医护人员和病人接触时缺乏同情心等。

　　无独有偶，在医疗水平发达的美国，也存在这样的现象。据美国医学研究院1999报告，美国每年有44000-98000人因医疗差错而死于院中，而这些医疗差错是完全可以避免的。另据美国《大西洋月刊》报道，在每年7月份、下午4点、假期、夜晚等一些时间住院、手术等，可能增加“危险”的几率。美国约翰·霍普金斯大学和杜克医科大学等的研究表明，这是因为每年7月份，众多医学“新手”齐聚医院，有更多的错误发生；下午4点钟开始的手术中，因麻醉出现的问题较高，可能与麻醉师下午疲倦有关；假期、夜晚，缺少医护人员等。

　　发达国家尚且如此，我们的周遭又会是怎样的情况呢？世界卫生组织指出：病人安全问题在世界各国不同程度地存在，但在发展中国家尤为严重。可见，我们也不例外。除了发达国家存在的共性问题外，我们还有自己的中国特色。

　　2006年10月21日，中国医院协会在充分借鉴国际先进经验和深入分析我国医疗卫生工作实际的基础上，首次提出《2007年患者安全目标》，以后每年更新。

　　从中我们可以梳理出临床最易疏忽的情况，以及如何有效降低不良事件发生率，保障病人安全的有效措施。

　　一、查对制度执行不严格，患者身份识别不清，张冠李戴，发错药、打错针、输错血、开错刀……

　　二、在特殊情况下医务人员之间缺少有效沟通的程序，医嘱执行错误。如在紧急抢救患者的情况下，由于时间紧迫，医生常常下口头医嘱，医生在下达口头医嘱时可能因为紧张等原因出现口误，执行医嘱的医护人员也可能因为某些原因而听错或记错医生下达的医嘱。很多操作不能按常规进行，“三查七对”也很难做到，医务人员之间不能有效沟通。

　　三、手术安全核查制度不健全，流程不合理，出现手术患者、手术部位及术式错误。在一家医院，两个孩子同时手术，一个是扁桃体切除术，一个是需要开胸的心脏手术，结果他们被推进了错误的手术室。要切扁桃体的孩子被开了胸，要做心脏手术的孩子被切除了扁桃体。

　　四、手卫生规范执行不严，发生医院感染。美国曾做过统计，每年约有200万例医院内感染发生，有1/3是可以预防的，而手部卫生在其中至关重要。一项调查表明，中国医护人员洗手消毒频率和日常工作量不成比例。医生每天要为患者查体、听诊、做穿刺性操作等，护士则负责测体温、血压，还要输液、抽血和吸痰。但他们做这些事情前后，却不是每次都洗手。

　　五、用药安全存隐患。在致死的医疗差错中，药物相关的失误最常见。主要表现有病情判断错误、重叠用药、配伍不当（如头孢曲松与钙剂同时注射，会导致死亡）、剂量错误、使用频率不当、用药时机不当、疗程不足、误用成人药品（如氟哌酸用于婴儿可能会影响骨软骨的发育；氯霉素会导致灰婴综合征；庆大霉素会导致听力损害）、发错药、配错药、配伍禁忌、浓度过高、静脉输液流速过快。在所有用药错误中，大约有60％是医生写错了或是其他人看错了。

　　六、没有建立临床实验室“危急值”报告制度，或对危急值不重视。“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时，如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。例如，当血清钙＜1.75mmol/L时出现全身性痉挛的危险性极高、血清钾＜1.75mmol/L时可发生血压下降，休克和致死性心律失常、血清钾＞6mmol/L时，就会发生心跳骤停，患者猝死。。临床最常见的疏忽是，“危急值”出现后，检验者不首先确认检验过程是否正常；或确认无异常环节后，核准者不即刻告知有关医生或护士；或医生接获“危急值”后忙中疏忽即刻处置。

　　七、防范意识薄弱，防范措施不到位，发生患者跌倒事件或患者压疮等发生。对国内7所医院住院两周以上的419例病人调查结果：发生意外伤害的有35例(8.35%)。其中跌伤7例(1.7%)、锐器伤6例(1.4%)、烧烫伤5例(1.2%)、压疮5例(1.2%)和坠落伤4例(0.95%)、中毒3例(0.7%)。

　　八、此外，由于医生的漫不经心造成的失误不可小觑：

　　内科：慢性阻塞性肺病吸纯高浓度氧，对呼吸中枢的抑制，加重病情，造成缺氧加重或脑缺氧损害。明明青霉素阳性，病历封面药物过敏反应一栏也用大号的红色字标出来了，但医生既没有问过敏史，也没有看病历封面，处方静脉应用青霉素。内窥镜下发现息肉，在没有问清患者是否服用抗凝剂的情况下，随手行息肉摘除术，好心办坏事，结果造成患者出血不止。呼吸机进气和出气管子接反。

　　外科：腹部外伤，检查不细，忽视动态观察和检查，漏诊包膜下脾破裂，患者命悬一线。手术顺利，得意忘形中误伤大血管、胆管、神经等。

　　妇科：育龄期妇女腹痛来诊，无论是未婚还是已婚，如果忽略了停经史的询问和必要的检查，宫外孕导致的大出血将在眼前，一条鲜活的生命就可能一瞬间消失。

　　儿科：因床位紧张，上一个病人还没有出院，下一个病人已入院，上一个是大龄儿童，下一个是婴儿，护士没有仔细核对，误将上一个孩子的药发给了婴儿，结果造成服药过量而危及生命。

　　五官科：急性喉炎声音嘶哑和轻度呼吸困难来诊，在门诊简单处理一下，也不留院观察或收住院，交代又不详细，回家后再次来院，患者已奄奄一息，失去了抢救的机会。

　　药剂科：将过期的保胎药发给有先兆流产的妇女，胎未保住，纠纷爆发。

　　在一些医院的管理层，医疗安全永远也不如医院的创收重要。一些医务人员对生命缺乏敬畏感，漠视生命，眼中只有病，没有病人；对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，缺乏敬畏感，漠视规则，目空一切，眼中只有自己，我行我素，投机侥幸。

　　几乎所有的医院为了患者安全，减少医疗差错，都制订了相关预案、规范、制度和奖惩条例等，行业内部也有规则、守则、规范及自律、他律和监督措施等，但医疗差错还是在无时无刻地发生着。距离消灭医疗差错的目标还很遥远。

　　究其原因，正如专家指出的，主要就是一些最基础的制度在一些医院并没有得到很好的执行。没有执行制度要比没有制度更为可怕。

　　对患者安全的危害并不会随医院诊断治疗技术的进步而自然减少。医院管理当中最重要的就是让医务人员真正树立“以病人为中心”的理念，将患者安全摆在最重要的位置上，不怕麻烦，不存侥幸，认真核对每一个环节，严格执行“三查七对”等最基础的制度，使这些基础制度得到有效的落实。患者安全，最重要的是医生的责任心和对生命的敬畏。由于医务人员在提供医疗服务过程中多为单个实施，因而确保每个人行为的准确性极为重要。需要强而有力的行政干预和强制执行。让每个人都无条件地各负其责。

　　海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

　　按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。

　　1999年美国医学研究所发表著名报告——《错误凡人皆有：构建一个更安全的卫生系统》。报告特别指出，医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成，大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练，75%的医疗问题来自系统的失误。

　　所以流程设计要考虑人性方面的限制（弱点），将安全信息与医院实际情况相结合，应有全院系统化思维，建立全院化的医疗风险管理体制，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，治标且治本。