让医改与患者安全在医院并行

　　医改是一项工程，有目标、有任务；

　　患者安全是一种责任，有需要、有要求。

　　如何找准两者的关系，精准定位、并行共举、一同做精益？全国医院管理者都在寻找答案。

　　江苏省无锡市第二人民医院（下称无锡二院）院长易利华认为，许多医院管理者感到头疼的原因可能是没有找到打通二者经络的关键“穴位”.几年来，无锡二院以众多创新型医院管理手段为杠杆，通过瞄准不同方位的切入点，探索出一条医改背景下医院内涵建设发展的新路。

　　“来了就走”的日间手术

　　过去在无锡二院，一台白内障手术要提前1周预约，手术后住院4天，患者平均要花费7500余元，其中自费部分也要3000余元；如今同样一台手术，只需隔天预约，患者前一天早上8点入院，第二天8点就能出院，在院时间仅24小时，总花费也下降到4800元，患者自己只要付1000多元即可。

　　引起如此改变的，就是无锡二院于去年11月13日开展的日间手术。

　　早在2012年，作为无锡市政协委员的易利华便在政协提案中提出开设日间病房和进行日间手术的建议。

　　2015年9月30日，涉及眼科、普外科、五官科、泌尿科等9个科室的20种江苏省推荐的日间手术病种正式在全省范围内扩大推进。

　　日间手术早已不是新事物了，这种手术模式是100多年前由苏格兰的一位儿外科医生Nicoll提出的。据易利华介绍，现在世界上医疗水平发达的欧美地区，日间手术占到了总手术量的40%——60%.在我国北京、上海等地，许多医院也开展了日间手术。这种手术模式，除了可以节省患者的时间和费用，也大大提高了医院的床位周转效率。

　　但与其他医院日间手术不同的是，无锡二院日间手术的流程方案是由医务科、临床科室、信息科、护理部等部门结合临床路径拟定流程方案。令记者惊讶的是，无锡二院每个病种日间手术的方案，都是以小时来计算的，从患者入院到出院，每个小时医护人员该做什么事情，都做了详细规定。

　　手术加快了，会不会忙中出错？

　　“日间手术要快，更要稳。”无锡二院门诊部主任黄培告诉记者，首先，纳入日间手术的病种都具有诊断明确、手术简单、并发症较少的特点；其次，该院日间手术流程方案的制定是将患者安全放在第一位的，通过提高每位参与手术的医护人员的工作效率而节省时间；此外，流程方案还将手术工作的重点前移至术前准备阶段，“将术前的检查准备做扎实，手术过程就能有条不紊。”

　　“如此紧密精确的手术流程，对我院医务人员的效率要求是非常高的。”不过对此，易利华并不担心，因为科学创新的医院管理正是无锡二院的优势所在。对于日间手术的高效要求，无锡二院要变压力为动力。截至目前无锡二院共开展日间手术491例，无并发症发生及患者投诉，患者满意率达到100%.

　　无锡二院党委书记杨承健认为，日间手术既符合医保政策、又符合患者需求，还能提升医院管理的效率效益，是一种三全其美的方法。“这种短、平、快的方法，会对医院落实医改工作起到很大的帮助。”

　　“要么不干，要么做实。”

　　提到医改，就不能不提医联体。

　　这种为了构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，各级医院在经历了2013年的“跑马圈地”后，如今早已山头群立，颇有诸侯割据的阵势。几年下来，“签约时轰轰烈烈，运行时虎头蛇尾”的例子并不鲜见。

　　无锡二院是无锡市第一家“吃”医联体这个“螃蟹”的三级甲等医院。

　　早在2009年新一轮医改启动之时，无锡二院便率先同无锡市崇安区内的6个社区卫生服务中心探索医联体模式。

　　“成立医联体之初，‘抢地盘’就不是我们的目标。我院的医联体工作，主要是通过专科结对子的形式走精品化医联体道路。”曾负责无锡二院医联体的前期调研和后期实施工作的医务处处长张永敏告诉记者，在前期调研过程中，无锡二院摸清了每家社区卫生服务中心的特色专科，并将本院相应专科的医生不定期派往社区开展门诊工作。神经内科来到了江海社区、骨科来到了广瑞社区……

　　无锡二院副院长祝建中认为，医联体做大很重要，但做精做实更重要。

　　医联体成立6年以来，无锡二院没有盲目扩大，原来是6家社区医院，现在还是6家。

　　随着全国医改工作的不断深入，松散型医联体所能发挥的作用越来越小，许多医联体出现了“烂尾”的现象。

　　“谋事要实，医改工作不是喊口号。”易利华告诉记者，本着把工作扎实下去的决心，经过院长办公会的协商和讨论，无锡二院决定将医联体工作从松散型向半紧密型推进，并采取试点先行，再全面推开的策略。

　　这个试点就是江海社区卫生服务中心。

　　成立医联体，都说让老百姓在家门口享受三甲医院待遇，怎么实现？“诊疗服务同质化才是关键！”易利华一语道破。

　　2014年，“无锡二院-江海医联体”正式成立。无锡二院斥资为江海社区卫生服务中心改造出具有三级医院标准的联合病房，包括含有15张床位的5间病房和1间抢救室，并选派一支护理团队前来指导联合病房的护理和消毒工作。该病房主要用于收治无锡二院下转的康复患者。

　　自去年4月起，无锡二院医护人员进驻江海社区，每名前来担任业务主任的医生都必须有副高以上职称，须在社区脱产坐诊查房半年的时间。

　　“除了硬件和医护人员的同质化外，患者接受医疗服务同质化同样重要。”去年4月至11月驻江海的无锡二院-崇安区域医联体江海点负责人季卫阳介绍说，通过信息化建设，江海社区卫生服务中心的门诊系统已与无锡二院打通，患者在社区就能直接挂无锡二院门诊号、预约二院的大型检查，检查、门诊、预约通过无锡二院开辟的“绿色通道”,享有优先权。

　　此外，经过上级部门审批，江海社区选取了当地患者需求量较大的40种非基本药物，由无锡二院定时定量供应，以便患者直接在社区门诊取药。

　　2015年全年，江海社区共有2143个门诊病人接受了服务，开展专家查房397人次，收住入院53人次，实现双向转诊2018人次，完成预约大型检查89人次，提供直接检验服务1525项次；联合病房自去年8月27日运行以来，收治无锡二院下转康复病人34人次；无锡二院还开展“普仁健康社区行”,专家同社区卫生工作人员一起入户调研1450家，并与20户特殊家庭结对子，定期提供上门服务。医联体工作受到了社区及患者的广泛好评，居民满意度达95%以上。

　　易利华表示，下一步，该模式在江海社区摸索成熟后，才会逐渐推广到其他社区。“要么不干，要么做实。医联体双方不能实现软硬件和医疗服务的同质化，就不能为群众带来改变。”

　　将JCI思维融入管理的骨髓

　　2015年8月7日，是一个值得载入无锡二院百年院史的日子。在这一天，无锡二院顺利通过了5名来自美国JCI总部评审官员的现场检查，正式成为中国大陆地区第48家通过JCI认证的医院。

　　历时一年半的奋战备考、认证通过至今已过去了近半年的时间，无锡二院经历了从认识JCI到JCI思维的转变这一巨大变化。易利华认为，JCI标准的“关注患者安全”精神与国家卫生计生委提出的“以患者为中心”的思想是一致的，因此JCI思维与我国的医改工作亦是相辅相成的，对我国医院管理的发展启示颇多。

　　“从患者安全的角度规范细节，是JCI最大的特点。”无锡二院JCI办公室常务副主任瞿甦向记者举了一个手卫生的例子，“手卫生的消毒和管控，是医院关注患者安全最基本、也是最容易做的事情，但这件事在国内许多医院是不受重视的。JCI标准却对手卫生的要求很高。”

　　备战JCI以来，无锡二院对于手卫生工作连续出了重拳。据无锡二院院感科科长唐正利介绍，无锡二院不仅根据循证指南重新修订了手卫生相关管理制度，并定期对全院医护人员及患者家属进行手卫生工作的宣传教育，举行讲座讲解手卫生工作的原则、时机及方法。

　　除此之外，对于手卫生工作的监督检查，无锡二院采取了暗查策略。“每个科室都有我们院感科的‘内应’，负责暗地监督检查手卫生工作。”唐正利表示，全院医务人员都知道有手卫生暗查人员的存在，却不知道具体是谁，这样一来，遵守手卫生制度这根弦时时紧绷。

　　据了解，在备战JCI认证期间，无锡二院的手卫生工作合格率达到90%以上，认证后的合格率也在70%以上。“手卫生工作的认真贯彻，对减少院内感染和提升患者安全来说，是虽小却意义重大的事情。”

　　类似的细节小事还有手术前暂停程序（Time-out）。这指的是在手术前，参与手术的所有医务人员暂停5分钟，由主刀医生对患者的姓名、基本情况、手术部位、主要指标等信息进行认真地回顾性检查。

　　JCI认证之前，类似的患者术前信息核查制度也存在，但往往执行效果不佳。无锡二院手术室护士长温丽婷告诉记者，过去大家在信息核查时往往是各忙各的，一边干着手上的活一边“嗯”一声。“现在不一样了，所有的人必须停下手中的事情，认真对照患者信息，就算信息正确也要大声回答说‘是’。所有人都停下来专门进行信息核查，大家的重视程度大大提高。”

　　副院长鲁晓杰认为，Time-out是无锡二院保障医疗质量和患者安全的一个重要抓手。他设想，如果对所有的手术患者在术前都进行Time-out,那么弄错手术患者、切错手术部位这类现象在中国将会基本杜绝。

　　现在，不仅是外科手术，无锡二院类似心内介入、胃镜等非手术项目也开始实施Time-out.

　　细节、细节、还是细节。

　　经过JCI认证的洗礼，关注患者安全的JCI理念已深深植根于无锡二院的每个角落：病人评估指标从以医疗要求为主的基本生命体征扩大为疼痛、营养、康复、心理、入院合理性、入院时间、住院费用等指标的评估；高危药品警示遍布于门诊、病房、药房的电子系统和实体药品上；全院所有的拖布和抹布由后勤部门统一回收，分清洁和污染两类进行集中消毒与清洗……

　　“JCI思维让医院的医疗行为在变化、管理模式在变化、核心理念在变化。”深感于此种变化的易利华希望，无论是否进行JCI认证，国内的医院都应学习JCI思维的诸多创新举措和关注患者安全的理念，用JCI的思维来研究和反思医院的管理和创新。

　　绩效考核要让人“服气”

　　如何调动医务工作者的积极性？什么是科学的绩效考核标准？说到改革，上述问题是任何一个医院管理者都绕不开的。

　　谈到对绩效模式的思考，副院长曹岳兴告诉记者：“一种好的绩效考核模式，应该根据医务人员的不同定位而有依据地制订，让绩效促进医务人员的职业发展，让他们服气。”

　　2009年，在易利华的带领下，无锡二院开始实施“人才树”计划。该计划将医院人才根据各自职位的不同定位和医院需求，将其分为以首席专家和学科带头人为主的“树冠”、以中青年学科骨干为主的“树干”、以作为医院正常运行保障的普通员工为主的“基底”这三部分，并分别为其各自制订了详尽的职业发展道路。在《无锡二院“人才树”工程实施细则》手册上，医院的任何一类工作人员，都可以找到他们从入院第一年开始每年应该完成的任务及相应考核标准。当然，在这个手册上，也标识了每条任务相关的绩效考核标准。

　　“人才树”工程将无锡二院人才发展战略分了层次，相应的绩效考核标准也分了层次。

　　2004年，无锡二院开始推行学科带头人年薪制管理。到“人才树”工程实施的时候，这部分人变成了“树冠”.无锡二院财务科常务副科长周莹介绍说，对于“树冠”,他们的薪资是由基本工资和年薪组成的。每年年初，无锡二院的40余位“树冠”要签订为其量身打造的目标责任书。根据目标责任书的内容，每位“树冠”享有不同金额的年薪。此后，“树冠”们每月只能领取基本工资，直到年底，他们通过了医院对其目标责任的考核后，才能领取年薪。

　　夏加增是无锡二院普外科主任，作为“树冠”的他领取年薪已经几年了。“我们‘树冠’作为医院的中层领导型人才，采取年薪制是非常合理的。”他解释道，学科带头人承担了一个专业的发展责任，这种宏观责任的成绩评定肯定不是短期的。“一个科室的发展，往往以‘月’为单位是看不出来的，那以‘月’为单位考核我们的绩效也是不科学的。”

　　对于承上启下的“树干”型人才，则是另一套办法。对于这套办法的评价，作为该院“树干”人才的韩志君最有话语权了。“对我们这样的人才，医院制订的绩效侧重于对科研项目的支持和激励。”无锡二院每年划拨大批专项资金用于支持“树干”的科研项目，“只要我们有想法，医院就支持。”当“树干”的科研课题取得成果后，无锡二院还有多项奖金进行奖励。“我们年轻，就想趁着精力旺盛的时候取得一些临床工作外的成果，这种绩效模式和我们心有灵犀。”

　　而作为以普通医务工作者为主的“基底”,对他们的绩效考核则偏重每月的医疗质量和工作量。周莹解释说，医院的日常工作是繁多而沉重的，必须有大量的“基底”完成庞大的基础工作，才能保障医院的正常运行。不过，“人才树”工程为“基底”的职业发展铺平了道路，只要扎扎实实地按照工程计划执行，“基底”早晚变“树干”.

　　通过“人才树”工程，无锡二院的绩效考核同每个员工的职业发展挂了钩。薪资不仅是员工劳动的合理所得，更是其职业发展的一种激励和促进。绩效考核和人才发展在无锡二院变成了一盘棋。

　　自“人才树”工程实施以来，先后有来自全国各地1000多家医院的代表到院参观学习，易利华受邀为200多家医院进行授课，其考核方法被上千家医院成功引用。

　　“什么是科学性？一件事情有客观依据、有配套方法，我认为就是具有科学性的。”这就是易利华关于绩效考核标准的“心经”.

　　有计划地踏上智慧医疗道路

　　如果评选去年的年度热词的话，国务院总理李克强在2015年中央政府工作报告中提到的“互联网+”一定当仁不让。发展至今天的互联网，早已渗透至生活的方方面面，对于作为民生重点的医疗行业，自然也不可避免。不过，对于“互联网+”的态度，行业内的医院管理者却持不同态度。

　　易利华也有他自己的态度：“对于‘互联网+’，既不能单方面一味地抵制，也不能盲目迎合地赶时髦。”

　　如今，无锡二院正在有计划地踏上智慧医疗道路。

　　此事还得从去年说起。在去年的一次全国讲课中，易利华受邀与温州医学院领导同台授课。在与对方的交流中易利华得知，温州医学院与联想公司进行战略合作后，近3年来医院的发展快速地走上了信息化强院的道路。“这值得我们医院借鉴与反思。”

　　回院后，易利华迅速着手开展相关调研和部署。经过多方位的调研和考察后，无锡二院选定了同江苏曼荼罗软件股份有限公司进行战略合作。

　　“我院过去也有过一些信息化进程，包括HIS系统、电子叫号系统、电子化病例等，但都是散在零星的，不具备系统性。”无锡二院信息科科长丁忠告诉记者，同曼荼罗的战略合作，就是要将无锡二院的智慧医疗之路系统化、全局化。

　　自去年8月起，利用半年的时间，无锡二院在曼荼罗的帮助下，通过自查信息化情况，发现了一系列信息化不合理及杂乱的问题，并进行了初步的解决。此外，双方还制订了详细的信息化战略计划，计划用2年——3年的时间，完成大数据、临床信息、软硬件开发维护等医院信息化管理和研究创新方面的攻关。

　　据江苏曼荼罗软件股份有限公司总经理叶凯透露，今年上半年，该计划将着力于对无锡二院有关三级医院评审的技术指标中，对信息化支撑还不强的地方加快推进，并建立一个医疗信息中心。此外，还将对原信息系统的功能进行查缺补漏，将短板补齐。下半年将着重围绕医院的精益化管理和JCI持续改进工作，将信息化用于无锡二院管理各创新办法的支持和配套，将管理创新的可复制性结合信息化手段进行整合打包，并推广出去。

　　到2017年，无锡二院的智慧医疗将更上一层楼。在打通医院各系统的信息孤岛后，如何基于整合后的医院信息平台、站在更高的角度满足医院七大部的需求，实现业务上跨部、信息上跨系统成为彼时首要完成的目标。通过解决这一难题，再加上合理引入云计算、大数据、物联网、移动互联网等技术，无锡二院将力争达到电子病历系统功能应用水平评价和HIMSS认证的双7级验证目标。

　　丁忠有些自嘲地说道：“过去信息科只被人当作是修电脑的地方。通过医院信息化合作战略，我们一定要改变这种评价。”

　　谈到智慧医疗的明天，易利华、杨承健等有些兴奋：“对一件新生事物，不要盲目跟风，一定要客观对待。互联网对于医疗来说，不能取代医务人员的医疗行为，却可以对医疗行为的任何一个环节起到极大的促进作用。无锡二院智慧医疗的明天一定是光明的！”

　　正因为到无锡二院参观交流学习的同行众多，3月23日在无锡召开的全国医院院长论坛将关注医改、关注患者安全列为会议主题，届时将有国际、国内知名院长和医院管理者现场为大家分享最新的医院管理经验。

　　专访—对话易利华院长

　　记者：今年是新一轮医改的关键年，您认为公立医院院长们将会面临哪些困难与挑战？

　　易利华：随着公立医院改革的深化，现阶段公立医院面临着更多深层次的问题和矛盾。在新一轮改革的面前，公立医院需要考虑和解决好的问题有：第一，处理好大医改和公立医院改革的关系。大医改强调的是三医联动，而三医联动中公立医院改革是关键，对于院长来讲，公立医院改革在医改中绝不能拖后腿。第二，公立医院的内部改革应该走在前列。因为医院需要调动医务人员的积极性，需要解决医院医疗服务的有效性问题，这些不仅仅是靠上层设计来解决的，更需要靠医院机制改革与创新来决定。第三，要充分调动医务人员的积极性。医疗服务的有效性说到底还是要通过医务人员的服务来实现。医务人员的积极性最直接的影响因素就是医院管理，在医院管理中，则需要通过绩效和薪酬等手段来更好地实现医务人员积极性的发挥。

　　记者：自上而下的中国医改大政策与自下而上的JCI“关注患者安全”精神有什么共同点吗？

　　易利华：中国医改首要目的就是要解决看病难、看病贵和患者满意度的问题。这与JCI“关注患者安全”的目标是一致的。关注患者安全强调的是在医疗服务的过程和环节中入手，提高患者安全与满意度。中国医改的大政策则是从上层对医院的发展和下层对医院内在管理的要求来设计和强调这一关的。应该说，中国医改的发展和JCI的发展在关注患者安全、提高医疗服务的有效性上是基本一致的。

　　记者：新的一年，面对国家医改新政策与百姓日益增高的医疗服务要求，医院管理创新应从何入手？

　　易利华：在医改的大背景下，公立医院改革和发展的一个永恒课题就是要提高医疗服务的有效性。这个有效性，一方面是缓解看病难、看病贵问题的关键；另一方面，也是提升医疗服务品质和促进医院科学发展的关键。除了卫生资源的优化组合和开展分级医疗以外，还要要求公立医院深入进行精细化管理，打造精益医院的品牌，这也是医院管理创新的着力点和发展趋势。

　　2016年3月，我们将在无锡召开的全国医院院长研讨会上，重点围绕公立医院改革、医院管理创新、JCI管理模式、国际医院管理创新分享等方面对中国医院管理创新能力进行专题交流和深度探讨，以期让更多的中国公立医院管理者能进一步强化医院管理，提升创新能力，使中国公立医院的医疗服务更加有效。