医生工作时长与患者安全

　　编译自theAgencyforHealthcareResearchandQuality，PatientSafetyNetwork(PSNet)，PatientSafetyPrimers，PhysicianWorkHoursandPatientSafety，LastUpdated：March2015图片来自网络

　　【背景】

　　长时间和没完没了的工作是近一两个世纪以来医生成长的必经之路。事实上，“住院医师”一词是因医学生毕业以后吃住在医院里接受培训而得名，也是当时那个时代的产物。虽然这一现象已消失几十年，但就在15年前，住院医师常规每周工作90-100个小时，有时连续工作长达36小时，这一情况通常贯穿整个“住院医师”阶段。这一折磨人的过程常被认为是一种重要的且必须的“通过仪式”，从而确保培养医师的临床思维和独立完成工作能力。

　　以前很少有人注意到住院医师的疲劳对患者安全的潜在影响，直到1984年3月，纽约一家医院的住院医师连续工作36小时后发生了一起药物处方错误，导致18岁的患者利比·锡安死亡。随后对这起死因的调查导致贝尔委员会的成立，并通过了一项规定，即要求在纽约的住院医师每周工作时间不超过80小时，每次连续工作时间不得超过24小时。

　　虽然在随后十年住院医师的工作和轮转时间有所减少，但直到有研究发现医生疲倦与其临床行为的关系，并将其与患者安全运动结合起来，才出台更严格的规定。2003年，美国研究生医学教育评鉴委员会（ACGME）发布新政，限制所有住院医师的工作时间，主要内容为住院医师每周工作不得超过80小时，不得连续值班超过24小时，每次“听班”须间隔2天，每周休息一天（一些专业，主要是外科专业，为此减少了所修课程）。一项发表于2004年里程碑式的研究为这项规定提供了支持，该研究表明，减少住院医师在重症监护室轮班时的工作时间可以显著减少医疗差错的发生。

　　【住院医师工作时间规定的影响】

　　该规定自2003年实施以来一直饱受争议，迄今为止其效果喜忧参半。2011年的一项系统回顾研究发现，虽然住院医师在2003年工作小时规定实施后幸福感有所提升，但并未对患者安全或者患者治疗转归带来显著影响。这可能是由于尽管减少了工作时间，但是公认的导致工作效果差的因素——职业倦怠和工作疲劳仍存在于住院医师中。此外，工作时间减少的有利影响可能因为交接患者次数增加造成的潜在危险而被削弱。

　　工作时间的规定对医学教育的影响是多方面的。这项规定对住院医师的教育经历造成了不利的影响。参与调查的临床教员和住院医生自己也发现，尽管自2004年以来住院医师的生活质量得以改善，但他们的整体教育经历却恶化了，因为他们用于教学和参与教育活动的时间减少了。2014年的一项系统性回顾研究发现，外科住院医师在限制工作时间后接触到的案例减少，执业医师考试的分数也下降了。

　　【工作的临床医生】

　　工作时间的规定也刺激了临床医生对职业疲劳的关注。最近有研究发现，许多主治医生，尤其是外科医师，在住院医师培训项目上的日常工作时间受到限制。迄今为止，尚无研究发现主治医生疲劳与临床不良事件或患者安全之间有明确的关系，不过有研究指出，外科医生术前晚上睡眠少于6小时的手术发生术后并发症的风险会增加。

　　【目前的情况】

　　ACGME对工作时间的新规定于2011年7月生效。新规定取消了对住院医师第一年里的延长持续轮班制规定（有研究发现这与医疗差错存在关联），并要求高年资的医师加强对住院医师的监管。这些规定引起较大的争议，因为这会增加教学医院的费用。早期的数据显示，患者的治疗转归并为因此而得到改善，且住院医生自己也认为，规定可能对其接受临床教育带来负面影响。为了平衡临床教育和患者安全将进一步调整工作时间，并将兴趣点转向把模拟临床训练融入到医学生和住院医师的教育中，并针对患者交接流程实施额外的培训。2014年的一项研究表明，培训住院医师使用规范的患者交接流程能预防儿科住院患者不良事件的发生。

　　2011年美国ACGME规定住院医师每周的工作时间上限为80小时。相比之下，其他一些国家对住院医生工作时间的规定要少很多，如现在的欧洲工作时间标准要求住院医师每周工作时间不得超过48小时。