患者的求助邮件，你会置之不理还是积极应助？

　　最近我接到一封邮件，它来自一位非常焦虑的女士。她自称是我的一位门诊患者，但因为没有署名，所以我没有办法确定。在邮件中，她问了一些性传播疾病相关的问题，并十分关心这些疾病对她和新男友关系可能会造成什么样的影响。

　　我不确定该如何回复她，甚至说是否要回复她，所以我询问了全国不同地区数十位皮肤病学的同事及其他专科的医生朋友。不同地区医生的反应不尽相同，包括“我从来不回复患者的邮件”，“回复又何妨呢”，“你的正确答复总要好过一些宣传性网页的错误答案”，以及其他种种反应。

　　很明显，这个问题很有争议，未来也只会更有争议。所以我决定看一下关于这一问题有哪些已经发表的观点。

　　我发现，早在1998年就有一组研究人员提出了这个问题，并设计了一个研究进行探讨（Eysenbach and Diepgen: “Responses to unsolicited patient e-mail requests for medical advice on the World Wide Web. JAMA. 1998;280[15]:1333-5）。研究中，他们装作患者，向随机选定的皮肤科医生发送了电子邮件；邮件中，“患者”描述了一种急性皮肤病问题。他们将收到的回复收集并纪录起来，随后向回复和未回复邮件的医生都发送了一个调查问卷。

　　与我的非正式调查一样，这项研究结论称，不同医生处理这种情况的做法“大相径庭”：50％的医生回复了这封“患者”邮件，其中，31%拒绝在没有见到患者本人的情况下给出建议，但有59%的医生给出了一种诊断，并且其中1/3甚至还提供了具体的治疗建议。而对于随后收到的调查问卷，28%的医生回答他们一般不会回复任何患者的邮件，24%则表示他们常常会用标准的邮件模版回复患者，另有24%的医生说他们会回复每一封邮件。作者最后总结：“医生如何回复陌生患者的邮件需要标准化。”

　　邮件确实需要标准化。不过，相对于最早的这项研究，17年后我的非正式调查并没发现这个问题有任何类似“标准化”的进展。这17年间，有一些研究小组，包括美国医药信息学会、Medem以及AMA都指定了标准化指南，但均未得到广泛认可。

　　在真正的标准化出现之前，每一个医疗中心都应花时间制定自己的指南。如有需要，可以先浏览我已经列出的案例，然后整合任何你能找到的其他案例。你完成以后，可以考虑让律师过一遍，保证没有忘记重要内容以及你所在的州没有相关的特殊要求。

　　你撰写的指南可能会非常简单（比如你决定不回答任何患者提问），也有可能非常复杂，这取决于你的处境以及自己的原则。但是所有的指南都要解决如下问题：确定邮件往来者（即患者）的真实身份，获取患者的知情同意，许可权限问题（如果发送邮件的患者来自你无资格执业的州），以及保密性问题（最重要）。

　　与主流观念不同，健康保险流通与责任法案（HIPAA）并不禁止这种交流，也不要求将信息保密。HIPAA网站上有这样一段文字：“患者可通过email向医疗提供者发起交流。如果医疗提供者接到患者邮件，便可假定患者接受邮件交流这种方式（除非患者另行说明）”

　　此外，如果你（或患者）因为没有加密和其他隐私保护而感到不适，还可考虑给执业邮箱系统安装一些加密软件。Enli (www.enli.net)、 Sigaba (www.sigaba.com)、Tumbleweed (www.axway.com)、Zix(www.zixcorp.com)等其他供应商都有加密程序包出售。（我一贯与文中提到的所有产品或企业均无经济利益冲突）。

　　不过，相对于仅仅加密邮件系统，你还可考虑采用基于网络的信息传送。患者可以进入到你的站点，使用你设计的电子模版发送消息。收到消息时，你（或者你指定的工作人员）会收到邮件通知，然后你可以在一个只有发送消息的患者可以访问的页面上进行回复。除了保证隐私和安全以外，你可用平实的语言将指南陈述出来，以免患者对你会和不会在线讨论的问题产生任何误解。

　　基于网络的信息传递服务有独立类型，也有整合至既存安全网站的类型。Medfusion (www.medfusion.net) 和RelayHealth (www.relayhealth.com) 是安全信息服务供应商中的佼佼者。

　　至于激发我做这一系列事情的那封邮件，我最终还是回复了。但是我告诉那位患者，对于这样一个私人性的问题，我不能通过网络提供具体的答案，尤其是在这些问题是匿名提出的情况下；但是我非常乐意在诊室里面对面地帮她缓解顾虑。而现在，我正在起草我自己的指南。