“精准”的个体化治疗追求治愈更多肝炎患者 ——2015年欣峰会圆满落幕

　　治愈丙肝正当时

　　早筛查、早诊断、早治疗、早获益

　　丙肝严重威胁患者健康，但进行规范的抗病毒治疗，丙肝是可以治愈的。为加快全球根除丙肝的步伐，近期世界卫生组织（WHO）提出了2030年全球丙肝控制目标，即90%丙肝患者诊断、90%丙肝患者获得治疗以及90%的丙肝患者被治愈。

　　中国是世界丙肝大国，丙肝患者人数最多、疾病负担重，但中国丙肝患者诊断率仅为2%，治疗率则更低，仅为0.4%。对此，庄辉院士提出了“早筛查、早诊断、早治疗、早获益“的防控策略，旨在尽早发现丙肝患者，让更多的丙肝患者接受规范化抗病毒治疗，从而实现临床治愈。

　　在全球都非常重视丙型肝炎防控的今天，权威指南和政策相继出台以指导丙肝防控。2014年，WHO发布了首部丙肝指南，旨在从“筛查、关怀、治疗”三个方面指导中低收入国家的丙肝防控。同年，我国卫生计生委发布《丙型病毒性肝炎筛查及管理》标准，从多个角度推动丙肝防治工作。我国疾病预防控制中心王晓春主任表示，无论是国际指南还是中国政策都将筛查作为丙肝防控的关键环节。在WHO指南和《标准》的指导下，我国应该扩大丙肝筛查、加强丙肝患者管理，让“早筛查、早诊断、早治疗、早获益”的防控策略落到实处，从而推进中国根除丙肝的进程。

　　中国丙肝治疗新趋势

　　近年来，中国丙肝患者报告人群和死亡人数不断增加。而且中国农村丙肝患者比例高、经济负担重、患者感染时间长，疾病进展风险高。中国丙肝患者的治疗需求迫切，行动迫在眉睫。

　　中国丙肝患者IL28BCC等位基因型比例高达84%，国家十一五计划支持的最新研究结果显示，PEG-IFNα-2a联合利巴韦林治疗中国初治丙肝患者的持续病毒学应答率（SVR）高达85%，获得完全早期病毒学应答（cEVR）的患者比例为91%，这表明中国丙肝患者接受PEG-IFNα-2a联合利巴韦林治疗的疗效远远高于欧美患者，可使绝大多数中国丙肝患者实现治愈。对于无干扰素禁忌，具有治疗适应证的丙肝患者，无需等待直接抗病毒药物（DAA），均应立即使用利巴韦林标准抗病毒治疗。

　　作为当下丙肝治疗的热点，DAA在中国丙肝患者中的应用也引起了在场专家和临床医生的关注。不过，虽然DAA极大地丰富了丙肝的治疗，但目前其尚未在中国上市，存在仿制品众多、来源不规范、心血管不良反应和药物相互作用等问题，无疑会增加医患沟通成本。而利巴韦林在中国上市已十年，治愈率超过80%，不良反应可控、可处理，医保覆盖广，已被患者普遍接受。

　　因此，利巴韦林仍是中国目前丙肝最重要的治疗方案，可满足绝大多数丙肝患者的需求。这一观点在与会专家中达成共识，同时，专家们提醒在当前医疗环境下，对DAA应秉承“不推荐、不介绍、不漠视”的态度，不主动推荐、不介绍购买DAA。对于已经购买DAA的患者，必须严格掌握DAA适应证，谨慎制定治疗方案，并在治疗中严密监测应答情况。

　　诊疗一体化，实现更高丙肝治愈

　　“精准医学”时代下的中国丙肝治疗策略，即诊疗一体化指导的RGT治疗策略——根据患者丙肝病毒核糖核苷酸（HCVRNA）水平选择合适的利巴韦林治疗方案。黄（HuangChuang）等对2项台湾研究数据的事后分析结果显示，cEVR（治疗4周时，HCVRNA阳性，但是12周时转阴）是获得SVR的重要预测因素。如果患者获得cEVR，使用PEG-IFNα-2a联合利巴韦林治疗48周的SVR率接近91.9%，远远高于24周治疗（SVR为45%）。因此，在RGT策略的指导下，临床医生在治疗中国丙肝患者时，应定时监测HCVRNA，对于cEVR患者，坚持48周标准治疗，通过个体化治疗，实现丙肝更高治愈率。

　　利巴韦林是目前中国丙肝治疗的标准方案，不过，利巴韦林治疗的具体用药将影响丙肝治疗疗效。茅雯辉等的临床研究证实，与普通干扰素联合利巴韦林治疗相比，PEGIFNα-2a联合利巴韦林治疗，虽然早期直接药物费用高，但后期发生肝硬化、肝癌发生率低，显著延长了患者期望生命年和质量调整生命年，治疗总费用显著降低。因此，英国NICE指南和WHO指南明确指出，PEGIFNα联合利巴韦林治疗更具疗效和成本效果，强烈推荐建议PEGIFNα联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎，而不是普通干扰素联合利巴韦林治疗。

　　聚乙二醇的分子量、结构等同样影响IFN的药代动力学甚至疗效。Cochrane荟萃分析和前瞻性随机对照研究均显示，相比PEGIFNα-2b，PEG-IFNα-2a治疗SVR率更高、治疗费用更低，更具成本效益，而且PEG-IFNα-2a联合利巴韦林是国际权威指南推荐的治疗方案。临床医生应使用标准的利巴韦林治疗方案，即PEG-IFNα-2a180μg，联合利巴韦林治疗48周，以提高患者治愈率，降低复发率。

　　欣峰会与会专家（按照姓氏拼音排序，排名不分先后）：

　　陈新月窦晓光高志良娄金丽庞琳任红饶惠瑛潘世扬尚佳王晓春万谟彬翁心华谢青谢尧庄辉张鸿飞张文宏赵志新