医保支付标准最受关注的那几个问题

　　自从国家发改委2014年支付价制度设计开始到今年904号文出台，这期间对支付价、支付标准的讨论社会上一直没有停止过，不能怪各方太关注，只能怪此事影响太大。

　　一直以来，支付标准这一概念一直显得很模糊，有一些地方在做一些类似支付标准的探索工作，如三明，安徽、重庆，浙江等，但这些政策一方面出发点、背景、政策设计不同，很难比较，另一方面政出多门，似乎更多由地方卫生部门来主导制定的偏多，制定主体的不准确更难以说明支付标准到底是什么概念。（换个角度来说，如果9月人社再不出台政策，现实中结果就是直接由卫生招标部门制定支付标准了。）

　　本次支付标准的方案，如果说是贯彻价格改革的904号文件，传递的是国家对药品价格管理思路的改变“市场决定价格，医保约束费用”的精神，但却在文件中较少看到“市场”两字，虽然文件起初提到了“减少行政对药品价格的直接干预”，提到了“实际采购价格”，但整体基本上还是行政导向为主。从总体上看来，文件一如人社系统这些年的的风格：谨慎、稳（bao）妥(shou)。（多说一句，2015年医改的七项重点任务：公立医院改革、城乡居民大病保险、药品价格改革文件均已按时完成，医保支付标准也即将出台。医疗服务价格形成机制改革、公立医院薪酬制度、城乡居民保险体制改革不出意料也将按时出台。这几个文件对行业影响还是很大的。）

　　工作步骤123

　　1.平稳衔接：本次取消了上一版中对地方出台时间的限定，在支付标准未出台前，保持稳定按现有政策支付是理性的。实际上最高零售价的取消对以医院为主渠道的医保资金影响并不大。不过在零售渠道，文中有一点“（支付标准）以省级招标采购价格（以及加成政策）作为最高限价”是否意味着在零售药店报销的上限由原最高零售价转变为医院零售价？

　　2.数据采集：数据质量确实是难点也是制定支付标准的基础。由医院上报药品名、剂型、规格、包装、厂家、购销价格等信息，里面有两个值得思考的问题：?

　　一个是目前使用的系统能满足数据上报要求么，如果不能差在哪里？看文件要求应该是一个蕴含大量信息、能为将来制度设计提供依据的系统，那么医保现有以报销功能为主的平台似乎功能不足，如果需要建设，会与其它政府部门的类似功能的平台对接吗？如：发改委重点药品价格监测系统、卫计委全国药品价格信息平台等。（坦白说，看这关系估计困难。）

　　其次是真实价格的取得（或者叫做价格合理的形成机制）及数据复核，价格获取途径是医院上报而不是从卫生现有的系统中导出，说明人社部目前缺乏公开的药品价格发现工具和手段。从目前情况来看能取得的价格将会以中标价、公开的二次议价（试点城市在省级平台的公开议价结果）为主。人社也许有让医院上报价格以期获得真实交易价格的想法，但效果值得探讨。如果医院报的比招标价低说明已经涉嫌违规，再有上报价格越低，支付标准将越低，医院也没有报低价的动力。至于其它途径的价格，如一个药店的采购价格，具备多大代表性？如何验证？这些问题意味着支付标准的制定基础--“数据收集”，将是一个困难的开始。所以接下来人社必须建立自己的价格发现机制，比如：鼓励二次议价，促进合理用药、大病谈判、医保团购谈判等。

　　3.制定标准：这个程序将是个不断调整的过程，从按商品名制定的设计初衷，标志着短期内支付标准的制定不会有较大影响。

　　制定的思路：对制定思路，我似乎听到两种不同声音，一种是文件上表述的“医保基金和患者共同就某一药品向药品提供方（医院、零售药店）结算费用的标准。即纳入医疗保险支付范围的药品费用结算基准。”不是医保支付药品的绝对额，也不是医疗保险支付价格。另一种认为就是医保支付给医院采购药品的一个结算价格。

　　第一种，其实我的感觉：为了避免“定价”一直采用“标准”这一概念，什么是标准？

　　标准就是一个价格水平，是整个药品交易链条中不存在的一个价格。它即不是医院的采购价、中标价、也不是医保支付给药品的结算价、更不是医保支付给患者的报销价、还不是零售价……总之，它只是个现实中不存在的价格标准。

　　再说第二种，虽然这个理论上很简单很直接，甚至可能也比较有效。但是坦白说这个对政策制定者容易，地方及经办实际操作起来困难，在此不多说。

　　制定的方式：无论是按中标价各自制定、统一按最低值制定、按中位值制定（这里可变化规则较多，比如江苏方案提到按最高采购价与加权平均价之间降低一定幅度做为支付价，）几种方式都有可能。按中标价分别制定支付标准最没影响，按中标价加权平均也好、各种降幅也罢，这个要看具体品种但总体均有影响，按最低价统一制定影响最大，如三明模式，取最低不排除个别地区会这样做，个人认为较有可能发生在基金紧张的地区，不能说一定，但机率相对高些。让我们来看一些数据，虽然不是地市，但以省来看医保基金紧张程度还是有借鉴意义的。