大病保险铺开 如何规避基金风险？

　　报销封顶线：一般不会影响基金需淡化

　　目前，全国大部分地区均设定了大病保险报销封顶线。这一做法主要源于相关部门担心，如果不设封顶线，会给大病保险基金带来很大压力，甚至会影响大病保险基金的可持续性。

　　对此，钱瑛琦认为，设置封顶线真正损害的是那些贫穷患者。“对于富人而言，不管是否设有封顶线，他们都会去看病；而对于穷人而言，可能会因为设有封顶线而放弃治疗。”钱瑛琦告诉健康界，取消封顶管理所需要的资金保障，在全国各地均不难筹集；在设有封顶管理的保基本制度的基础上，去做不设封顶管理的保大病，存在较大的基金运行风险。

　　太仓市2009年取消城镇职工基本医保的封顶线，2010年取消城乡居民基本医保封顶线，2011年开展大病保险并且没有设置封顶线。“事实证明，是否取消封顶线对基本医保基金影响一点都不大。”钱瑛琦强调。

　　朱铭来经过调研发现，封顶线以上的患者人群并不多，没有设置封顶线的地区与设置封顶线的地区相比，医保基金压力也没有收到太大影响。“应尽量淡化封顶线概念，全力保障大病保险效果。”

　　“但是否设封顶线还要取决于统筹层次问题。”朱铭来说，保险遵循的是大数法则，统筹层次越高，基金越安全。因此，原则上鼓励各地不要过多强调封顶线。但如果统筹层次过低，不设封顶线或许会影响大病保险基金。

　　商保承办：严格审查建立激励机制

　　国家政策规定，原则上，大病保险业务要通过政府招标选定商业保险机构承办，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。

　　无论选择何种方式，安全管理大病保险基金至关重要。尤其在商业保险机构承办大病保险业务的情况下，政策要求对商保机构规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，以确保资金安全和偿付能力。

　　一般而言，政府部门负责筹集大病保险基金，制定大病保险相关政策；交由商业保险机构承办。据钱瑛琦介绍，太仓市自2011年选择中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司承办该市大病保险业务，尤其单独管理该市大病保险基金，政府部门实行严格监管。

　　理论上，商业保险机构须按照“保本微利、风险共担”的基本原则承接大病保险。政府从基金中拿出一定比例的资金支付给商保机构作为服务费。

　　据中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司（下称人保）负责人曹哲介绍，该司承办太仓市大病保险的服务费不能超过5%（在招标合同中明确规定）。

　　商业保险机构运用专业优势能够对大病报销基金高效监管。据曹哲介绍，人保承办大病保险除获得一定服务费外，如果年底出现基金结余，可以获得一定比例的利润，剩下盈余基金返回基本医保基金账户。

　　“我们公司与医保部门之间建立了数据衔接系统。”曹哲告诉健康界，医保部门就商保大病保险账户资金往来（主要指大病保险单独账户的保费收取、赔付、人力成本、办公成本、IT系统建设成本等）、基金管控、大病保险服务等进行核实审查。

　　朱铭来认为，由商业保险机构承办大病保险能够通过以下三个途径避免大病保险基金的浪费。一是筛查不合理医疗费用，规范报销行为；二是规范医疗机构诊疗路径；三是针对医院治疗大病情况撰写研究报告，预防大病，提前进行健康管理。

　　“由商业保险机构承办大病保险，必须建立合理的激励机制，让商保有动力管好大病保险基金。”朱铭来告诉健康界。

　　争议：大病保险是否覆盖城镇职工

　　全国推开大病保险，另一个争议较大的话题在于是否覆盖城镇职工。国家政策规定，大病保险覆盖人群为城乡居民，鼓励有条件的地方建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。

　　但在朱铭来看来，这一问题却没有那么简单。“城镇居民基本医保与新农合实现统一统筹比较容易（两者筹资标准、报销比例等差别不大），唯一存在的问题就是管理权归属于社保部门，还是卫生部门。”朱铭来告诉健康界，然而，实现城镇职工基本医保与城乡居民基本医保的统筹就会比较困难。

　　朱铭来解释道，城镇职工基本医保与城乡居民基本医保筹资体系不同，如果统一实行大病保险，享受同样的保障水平，就会出现问题。

　　太仓市已经实现三保合一，并由县级统筹。因此，该市大病保险覆盖了三保参保人。“建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的大病保险制度也是我们商业保险机构希望看到的。”曹哲说。

　　每每谈及这一话题，另一个绕不过的问题就是大病保险统筹层次的问题。国家政策规定，原则上由市级统筹大病保险，鼓励有条件的地区由省级统筹。

　　“上升统筹层次，最核心的难点是筹资体系。”朱铭来表示，由于省内职工与居民之间平均收入水平相差较大，使得大病保险统一筹资机制异常困难。

　　其中，统一城镇居民与农村居民基本医保体系尤为困难。城乡居民基本医保筹资主要来自于财政补贴，但同一省份的不同地区财政实力不同。如果实现市级统筹，由谁弥补不足的财政补偿？新农合上升到市级或者省级统筹，财政管理、人事管理、行政管理如何承接？仍是一条艰难之路。