马岩：向英国全科医生学习“刻板”

　　各位全科医生朋友：

　　大家好！

　　今天我继续汇报在英国伯明翰大学学习期间的体会。

　　一次未完成的聊天

　　在英国的火车上，我和一位当地人攀谈。我问，您信任全科医生吗？他答，信任。我再问，如果您搬家了，会信任新的全科医生吗？他继续答，信任，因为英国的全科医生培训是规范的，水平是一致的。我想问“政府说他们水平是一致的，你就信？”可惜我的英语水平实在没有能力表达出上述意思，谈话就此结束。然而第二天我们在全科医学诊所观摩看病过程时，我倒是品出了英国全科医生得到普遍信任的一点门道。

　　“刻板”的英国全科医生

　　4月28日，我和一名同事来到科马克（Cormac）医生的诊所观摩英国全科医生接诊。这名英国的全科医生一上午大概看了十几个患者。其中有3个老年人需要评估记忆力。

　　检测方法非常简单。先让患者看一个纸片上的一句话，大意是一个普通的地址。医生嘱咐患者认真地记住这句话，让患者自己先念一遍，再请患者当场背诵一遍。然后，请患者从1数到20以及从20数到1。最后，请患者背诵刚才那句话的内容。

　　这种方法是一种简单的、比较成熟的测定记忆力的方法。说简单，是因为这个方案比国内老年人记忆力基本评估方案还简单，简单到只有一道题；说成熟，是很多国家都会使用这种初步评测方法。

　　这一上午有3个老年人需要做这样的评估，当全部测评结束后，我开始有些感动，开始深思。引起我感动和深思的是3个患者的检测过程都是标准化的，医生甚至连语气和眼神都未做任何的改变。英国全科医生表现出来了他们稳定的职业素养，甚至可以说这种素养是刻板的。

　　“刻板”是英国全科医生获得全面认可的原因

　　“刻板”可能是英国民众全面认可英国全科医生的理由之一。大家想一下，如果你到了一个陌生的小县城，想吃饭，又担心吃坏肚子，怎么办？选择您吃过的连锁品牌饭店，不谈美味但质量基本可靠。那么这种对品质的信任来自哪里呢？我想大概是因为吃过的几家同一品牌饭店的质量基本一致，从而建立了对该品牌的消费信心。

　　事实上，英国的普通民众并不具备评价医生专业水平的能力，他们并没有机会参观和体验全科医生规范化培训。但是如果民众在不同的全科医生那里得到的都是规范的服务，就会树立对全科医生整体行业的信任。

　　马大夫连续两年担任全科医师规范化培训（简称“规培”）出科考试考官，我只能用“参差不齐”来评价这些规培生的技术水平。马大夫认为全科医生水平的均等性问题得不到解决，全科医学事业的发展就会更加坎坷。就说一条理由，患者会把“不好的诊疗体会”放大并传播出去，传播的力度远高于“好的诊疗感受”的传播。这是一个传播规律，用俗话说就是“好事不出门，坏事传千里”。

　　说啥也不能“灵活”有余

　　我们应该学习英国全科医生一丝不苟的工作精神，甚至要学习这种“刻板”态度，宁可“刻板”有余也不该“灵活”有余。

　　各种评估量表是标准的评价工具，基本的功能是为就诊的患者提供有效的评估以帮助医生做出准确的诊断和治疗，但是最终是要形成大数据为循证医学和公共卫生服务。“刻板”地进行测评不但可以保证每次测评的质量，更是为进一步改善测评工具做出贡献。

　　全科医学发展20余年来，我们也做了不少社区居民基础健康资料的搜集和健康状况的评估，但是这些为数众多的资料和评估到现在仍未形成中国人群健康资料。诸多原因之中就有我们“灵活”有余的因素，“大概齐”“差不多”导致很多信息和评估不能用。“灵活处理”最大的麻烦是我们已经不知道哪些是处理过的，相当于全部不可信，可谓损失惨痛。

　　“技术处理”毁形象

　　6月10日，我在中国慢病管理大会的分会场上大声疾呼：全科医学发展二十余年来，成绩是显著的，居民是欢迎的，但是全科医生做的最“恶心”的一件事就是主动或被动地参与健康档案和慢病管理病例档案的“技术处理”（大家都懂）。“技术处理”也就算了，至少居民不知道。可是后来上级要检查，我们就跟熟悉的居民打招呼，让他们配合我们迎接检查。

　　大家想一想，医学与性命相关，那些积极配合我们迎接检查的居民朋友真心敢于把自己的健康利益交给我们来管理吗？没有这种性命相托的信任，全科医生还敢谈全生命周期的健康照顾吗？没有这种人品上的信任，全科医生大概只能沦为无技术含量的服务员，仅完成为附近居民就近开药和常规化验检查的工作。

　　后记

　　我投身全科医学事业十余年了，真心希望自己参与的事业能够不断发展。今天说了一些全科医生不愿意听的话，我相信大家能理解我的心。

　　我知道大家心里苦，有些事是不得已而为之。我们翻过这一页，从今天开始我们认真完成每一项任务，好吗？

　　声明

　　今天马大夫说了全科医生的“坏话”，读者大可不必急着“呵呵”。我没有批评自己兄弟姐妹的意思，很多时候全科医生的行为都是被动的，是不得已而为之。我曾经说过：当大部分全科医生在工作中采取“技术处理”的手段，那就先不要急着批评大家，应该考虑其他因素。

　　我为《全科医学周刊》写专栏一年多了，为什么今天才敢写这个话题？原因是我感觉到管理者们也认识到这些问题了，正在想办法解决。

　　全科医学是新兴的医学服务模式，道路就该是曲折的，前途一定是光明的。走弯路不怕，重要的是不断改进。我们要努力的就是曲折的次数少一些，曲折的弧度小一些。

　　祝好！我的朋友们！