哮喘 支气管哮喘急性发作评估及处理

定义

哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。

发病机制与病理生理

1.发病机制

不同的触发因素引起哮喘急性发作的呼吸道反应特征不同，急性发作的炎症免疫机制也不同（表1）。呼吸道病毒尤其是鼻病毒感染是导致哮喘发作的最常见原因，也可以是单一触发因素，发病机制见表2。

不同的触发因素导致不同的气道炎症，过敏原活化Th2细胞，释放白细胞介素（IL）-5，引起嗜酸性粒细胞炎症；内毒素、病毒、有害颗粒活化了呼吸道上皮细胞和巨噬细胞，释放IL-8，引起中性粒细胞炎症；炎性细胞活化，氧化应激反应，导致哮喘急性发作（图1）。

2.病理和病理生理

哮喘急性发作的病理和病理生理机制见图2。

哮喘急性发作的评估

多数哮喘急性发作存在早期征兆。

哮喘发作时肺功能恶化以呼气流量降低为特征，通过患者的症状、肺功能及动脉血气分析可对其急性发作的严重程度进行分级，见表3。

治疗药物

哮喘急性发作时的常用药物包括支气管舒张剂和激素，对经各种常规药物治疗气喘症状仍未缓解者，可酌情选用非常规的治疗药物。

1.支气管舒张剂：

（1）β2受体激动剂：是目前作用最强的支气管舒张剂。

β2受体激动剂种类颇多，哮喘急性发作时，应选用能在数分钟内起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。这类药物松弛气道平滑肌作用迅速，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是患者在家和急诊室缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物。给药方式可用定量气雾剂经储雾器给药，或使用SABA的溶液经射流雾化装置给药。

（2）抗胆碱能药物

其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢。短效抗胆碱能药物有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经定量气雾剂吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40～80μg，每日3～4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为250μg，每日3～4次。短效抗胆碱能药物与SABA联合应用具有协同舒张支气管的作用。对重度哮喘急性发作，联合SABA和短效抗胆碱能药物比单一使用支气管舒张剂治疗可更好地改善肺功能，降低住院率。短效抗胆碱能药物对妊娠早期妇女、青光眼或前列腺肥大者应慎用。

（3）茶碱类药物：茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。

2.激素：

激素是最有效的抑制哮喘气道炎症的药物，也是治疗中重度哮喘急性发作的重要药物。

（1）雾化吸入：布地奈德溶液等吸入激素经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。大剂量雾化吸入激素可部分替代全身激素。雾化吸入激素的患者耐受性良好，可减少全身激素的不良反应发生。用法：每次0.5～1mg，每日2次；中重度患者每次1～2mg，每日3次。

（2）口服：口服激素吸收好，起效时间与静脉给药疗效相近。因此中重度急性发作的哮喘患者可口服激素。推荐用法：泼尼松或泼尼松龙0.5~1.0mg/kg，或等效甲泼尼龙片。

（3）静脉应用：严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者应及时经静脉注射或滴注激素。推荐用法：甲泼尼龙40~80mg/d，或琥珀酰氢化可的松400~1000mg/d分次给药。无激素依赖倾向者，可在短期（3～5d）内停药，有激素依赖倾向者应酌情延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药。静脉给药和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2~3d，继之以口服激素3~5d。

地塞米松抗炎作用虽较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用。

非常规药物治疗

经过上述积极的常规治疗仍无法控制的急性哮喘发作，可在与患者和家属沟通和严密监测病情和患者生命体征的情况下，权衡利弊，酌情试用下列药物：

（1）硫酸镁：可能的作用机制包括：①与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛；②减少乙酰甲胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛；③抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应；④镇静作用；等。用法：25%MgSO410ml加入葡萄糖液250～500ml内，静脉滴注，滴速为30～40滴/min。可使部分严重哮喘发作患者的呼吸困难、肺功能和动脉血气分析结果获得改善。应注意监测患者的血压和神志，肾功能不全和有心肌损害的患者慎用。有报告，雾化吸入硫酸镁治疗哮喘急性发作也获得了较好的疗效。

（2）肾上腺素：伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘，可皮下注射肾上腺素0.5～1mg。部分应用足量β2受体激动剂治疗无效的重度哮喘发作者静脉滴注肾上腺素获效。

用法：盐酸肾上腺素1mg加入500～1000ml葡萄糖液内静脉滴注，滴速15～30滴/min，每日1～2次。根据患者的心率、心律和血压及时调整滴速。可试用于年龄<50岁，无心血管疾病的重度哮喘发作患者。肾上腺素忌与碱性药物配伍，严重缺氧、心律失常、器质性心脏病和甲状腺功能亢进症患者忌用。

（3）吸入氦-氧混合气体：通过呼吸面罩吸入氦-氧混合气体，流速为12L/min，根据患者低氧血症的严重程度，将混合气体中的氧浓度调至25%～40%。作用机制：①氦气密度低的特性可使哮喘发作时气道狭窄和涡流减轻，使气道阻力下降，呼吸做功减少，减少耗氧和CO2生成；②氦气能使CO2弥散和排出；③氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换。我国目前尚无此标准制剂。

（4）抗菌药物：大多数轻中度哮喘发作不必常规应用抗菌药物。但重度哮喘发作时由于下述原因易于并发呼吸道和肺部感染而需给予抗菌药物治疗：①支气管痉挛和气道内分泌物；②激素的应用抑制机体抵抗力；③氨茶碱会降低中性粒细胞的趋化力，使其吞噬能力降低。最近我国一项对因哮喘急性发作而住院的患者的调查结果显示，目前尚存在滥用抗菌药物的现象。因此，应严格掌握抗菌药物使用指征。对确实需要应用抗菌药物的哮喘发作者，遵循：①静脉给药为主；②采取痰液等标本做细菌培养和药敏后，先结合当地细菌耐药情况，经验性应用抗菌药物，后根据药效和药敏结果调整抗菌药物；③注意药物对肝肾功能的影响及可能发生的变态反应。