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儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）改良中文版及其临床价值

2018-03-24 来源：健客社区  标签： 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要：全球哮喘防治创议（GINA）对5岁及以下儿童哮喘控制水平进行评估时，推荐使用良好控制、部分控制及未控制三个不同等级的定性评估［5］。
儿童呼吸和哮喘控制测试（thetestforrespiratoryandasthmacontrolinkids，TRACK）是目前国际上惟一适用于5岁以下儿童的客观评估哮喘控制水平的量化工具，也是第一个同时包含损害及风险两大评估维度的测试工具。2009年由Murphy等发布后，使用至今，其有效性及可靠性均已得到验证，且已被译为西班牙语、土耳其语等多种版本。依据我国5岁以下儿童哮喘控制水平的评估现况，国内对国际版TRACK进行了译制改良，并对TRACK改良中文版进行分析，与国际版进行比较。目前，改良中文版TRACK尚未普及，但其作为目前我国惟一适用于5岁以下哮喘儿童哮喘控制的客观评估工具，有较大的临床价值，同时也须对其做进一步的临床有效性与可靠性研究。
 
关键词
 
支气管哮喘；控制；评估；儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）；TRACK改良中文版
 
作者单位：上海交通大学附属第一人民医院儿科，上海200080
 
通讯作者：洪建国，电子信箱：hongjianguo@hotmail.com
 
支气管哮喘（以下简称哮喘）是我国儿童最常见的慢性气道疾病［1］，2010年我国城市儿童的哮喘累积患病率已达3.02%［2］。但是，儿童哮喘的控制率却不甚理想，仅为1/3［2］。哮喘控制不良将严重影响儿童的身心健康，同时对患儿家庭及社会带来巨大的心理和经济负担。客观、科学地评估儿童哮喘控制水平以指导治疗，是提升儿童哮喘控制率的关键点之一。由于5岁以下儿童的哮喘控制水平评估大多依赖于家长等照料者的反馈，而家长往往会低估孩子的哮喘症状［3］。所以，临床上需要运用量化的评估工具进行客观判断，而目前国内尚无相应的工具。2007年，美国学者Murphy等［4］研发了适用于5岁以下儿童哮喘控制水平量化的评估工具——儿童呼吸和哮喘控制测试（thetestforrespiratoryandasthmacontrolinkids，TRACK），后经过改良并在国际上取得了不少应用经验。本文将介绍最新编译的中文版TRACK评估工具，并从中文版本TRACK与国际版本的差异、测试结果的比较以及TRACK评估工具的临床价值等方面进行阐述，以期TRACK这一评估工具能对我国5岁以下儿童哮喘控制发挥积极的作用。
 
1TRACK是专门为5岁以下儿童研发的哮喘控制水平量化评估工具
 
全球哮喘防治创议（GINA）对5岁及以下儿童哮喘控制水平进行评估时，推荐使用良好控制、部分控制及未控制三个不同等级的定性评估［5］。美国哮喘教育与预防计划（NAEPP）中有关0～＜5岁及5～11岁儿童哮喘控制水平评估分级的方式，同样只是定性分级，分为良好控制、未良好控制及控制不良［6］。但是，理想的哮喘控制评估测试或问卷，应该依据客观的量化评估数值以及能够区别不同症状的控制水平，即应该是一个标准量化的评估工具。因此，我们需要客观量化的评估测试或问卷，对儿童哮喘的控制水平进行评估。
 
但是，现有的哮喘控制问卷（ACQ）、儿童哮喘控制测试（C-ACT）、哮喘控制测试（ACT）、哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等哮喘控制评估测试或问卷，大多不适用于5岁以下的哮喘儿童。ACQ是第一个用于临床实践及研究的哮喘控制水平评估问卷，适用于6～16岁的哮喘患者［7-8］；C-ACT测试适用于4～11岁哮喘患者；ACT测试适用于12岁及以上的哮喘患者，须患者自身完成［9］；成人及≥5岁的哮喘患者均可选择ATAQ［10］。所以，5岁以下的哮喘儿童亟需客观的评估测试或问卷以区别不同的症状控制水平。
 
GINA及NAEPP指南均强调，评估哮喘控制水平时要从疾病损害和未来风险两个维度进行分析，而TRACK是目前惟一包含损害及风险两个评估维度的测试工具［4］。2007年美国学者Murphy等最初研发TRACK是基于一项复杂的定性研究，该研究的目的是获取专家、儿科医生、照料者有关学龄前儿童呼吸以及哮喘控制的问题，并最终在与NAEPP哮喘管理指南保持一致的基础上，归纳形成初版TRACK［4］。该TRACK共包含33个问题，为使其便于临床使用，Murphy等在保证了原TRACK有效性的前提下，将问题量缩减为5～10个［4］。最终，筛选出5个问题成为最终版本的TRACK，其中4个问题用于评估哮喘的损害，具体包括过去4周呼吸的急促或喘息、夜间憋醒、活动受限以及过去3个月缓解药物的使用；过去12个月口服糖皮质激素的使用被用于评估哮喘控制的将来风险等［4］。因此，现有的国际版TRACK成为目前5岁以下哮喘儿童可使用的惟一多维度的评估测试工具［4，11］。
 
尽管TRACK在损害维度涉及的评估内容与C-ACT测试极为相似，但两份测试的具体描述并不相同，TRACK中包含了对两个时间维度（包括过去4周及过去3个月）的内容描述，而C-ACT测试则仅评估过去4周的情况［4］。而且，C-ACT测试需要儿童与主要照料者共同完成，而TRACK则可完全由儿童的主要照料者完成［11］。此外，C-ACT测试只适用于哮喘儿童，最低适用年龄为4岁。而TRACK不仅适用于5岁以下的哮喘儿童，同样适用于有≥2次发作的喘息、呼吸急促或持续超过24h咳嗽病史、且此前曾使用过支气管舒张剂治疗呼吸问题的5岁以下儿童［4］。
 
中文版TRACK由两位同时精通中文及英文的学者独立翻译，各自完成初稿后，再协商调整制成一份翻译稿，然后再进行汉译英以求与国际英文版TRACK保持高度一致性（此终稿中文版TRACK，版权归由阿斯利康公司）。
 
中文版TRACK虽然在语言编译上力求与国际版TRACK保持一致，但内容上进行了部分调整。改良中文版TRACK在第5个问题略作修订，即在国际版TRACK的同一个问题（过去12个月内使用全身糖皮质激素）的基础上，添加了使用高剂量吸入糖皮质激素进行缓解治疗的情况。这是改良中文版与国际版TRACK的主要区别（见表1）。
 
为什么中文版TRACK做出这样的改良呢？因为基于中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》推荐［1］，哮喘儿童若在第3级治疗失败后，可升级使用中高剂量的吸入性糖皮质激素（ICS），白三烯调节剂（LTRA）或联合使用最小剂量的口服糖皮质激素等。此外，在儿童患者哮喘急性发作时，指南中也提及大剂量ICS对治疗有一定帮助［1］。可见，中国儿童的哮喘治疗更倾向推荐使用局部糖皮质激素［12］，以减少或避免全身糖皮质激素的使用。当然，在病情严重时，大剂量ICS的使用并不能替代全身糖皮质激素的应用［13，14］。因此，中文版TRACK的此番调整，应更适合于中国5岁以下的哮喘儿童。
 
2TRACK改良中文版测试的结果分析
 
TRACK每个问题的评估分值均有5个等级，每个等级0～20分，每级以5分作为1个档次，总分0～100分。改良中文版TRACK测试得分以80分为界，分为＜80分以及≥80分，这与国际版TRACK保持一致［15］。Murphy等［4］在验证TRACK准确性过程中发现，80分这一界限值，能够最佳地平衡TRACK的敏感度以及特异度。此外，它也是判断儿童患者呼吸症状是否得到控制的最佳界限值［4］。因此，如果哮喘儿童TRACK评分≥80分，则判断该儿童呼吸问题得到了控制；如果TRACK评分＜80分，则意味着哮喘儿童的呼吸问题可能未得到控制。因此，照料者可在就诊前通过TRACK获得有关儿童患者呼吸症状和哮喘控制的基础信息，以提高对儿童患者呼吸症状控制情况的敏感度，就诊时则能与医生进行有深度且更具目标的高效讨论［4］。此外，Murphy等［4］认为，TRACK还可能被证实能够在临床治疗及研究中用于监控呼吸症状及哮喘控制，当然这还需要进一步的研究来验证TRACK的可靠性及有效性。
 
3TRACK评估工具的临床价值
 
TRACK结果的可靠性及有效性，是5岁以下儿童使用其进行呼吸和哮喘控制评估的基石。国际上有不少学者对TRACK评估工具进行了临床效度的验证研究。Chipps等［16］的验证研究共纳入438例哮喘儿童，入组儿童均在过去12个月内于临床随访中由照料者进行2次TRACK评估（间隔4～6周），期间医生在不知TRACK评估结果的前提下，根据指南推荐的哮喘控制问卷进行判断，并询问儿童就诊是否因为药物调整的原因。结果显示，TRACK的平均得分对于评估哮喘的控制以及呼吸症状的改变均有良好的信度（初次评估内部一致性信度为0.68，随访再次评估则为0.64），它能识别哮喘儿童的哮喘病情处于改善、平稳或恶化。此外，在仍须阶梯治疗的哮喘儿童中，尤其是每周均出现喘息、气促、咳嗽等4个以上症状（较过去3个月症状更为严重）的儿童，TRACK评分为最低。因此，该研究结论提示，在5岁以下哮喘儿童中，TRACK能持续反映儿童的哮喘控制状态。
 
Kaya等［17］对TRACK的评估结果与GINA及NAEPP指南的哮喘控制评估结果也进行了比较，以探索TRACK评估与指南定性评估间的差异。他们发现，以80分为界，TRACK与GINA指南评估结果的一致性达71%，而与NAEPP指南的结果一致性达76.4%。TRACK评分＞80分的哮喘儿童而GINA指南判断为症状控制的轻度哮喘，比例约占70%；GINA指南判断为症状未控制的中重度哮喘而TRACK评分＞80分的比例约达50%。因此，该研究作者认为，TRACK的评估结果在大多5岁以下哮喘儿童中，可与其症状评估保持一致，但仍有区别。所以，他们推荐在使用TRACK评估的同时，应注重临床的检查。
 
文献［18-19］研究证实了TRACK评估工具能有效区分哮喘患者的控制水平。此外，西班牙及土耳其两国版本的验证研究还发现，若患者的症状控制水平发生改变，TRACK的评分分值前后可相差≥10分，说明这两国版本的TRACK均能及时发现哮喘患者临床症状的变化［18，19］。2016年Oh等［20］发布了韩文版TRACK，但韩文版TRACK同中文版一样，目前尚无明确的客观证据验证其可靠性及有效性。
 
4问题与展望
 
NAEPP指南指出，哮喘控制是哮喘管理中最为核心的内容［6］。因此，客观评估哮喘控制水平在哮喘管理中尤显重要。目前，绝大多数的成人哮喘患者在5岁前即有各种呼吸症状，包括喘息、气促、胸闷及可变性的呼气气流受限等［5］。所以，客观评估5岁以下儿童的哮喘控制水平有较大意义。TRACK是目前国内外第一个量化的、适用于5岁以下儿童的哮喘控制水平的评估工具，而且其可靠性及有效性也得到了众多研究证实［16-19］。但是，Murphy等［4］指出，目前所有的哮喘控制水平评估工具（也包括TRACK）均存在一定局限性，约20%的哮喘患者可能会被错误分类。目前改良中文版TRACK尚未普及，基于其他国家TRACK多年的成功应用经验，改良中文版TRACK作为目前我国惟一适用于5岁以下哮喘儿童哮喘控制的客观评估工具，将具有较大的临床价值［4］。同时，尚须做进一步的临床有效性与可靠性研究，以期准确评价改良中文版TRACK对于评估我国5岁以下儿童哮喘控制水平的实际临床意义。
 
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