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哮喘转诊给医生后的医生处理原则

2017-10-28 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:胸部影像学检查:哮喘急性发作时的胸部X线检查除发现哮喘应有的肺部过度充气外,真正有意义的异常发现(胸、纵隔气肿、肺炎或肺不张)约2%。
  哮喘转诊给医生后的医生处理原则
 
  1,评估动脉血二氧化碳分压:急性哮喘发作中,呼吸驱动力几乎总是增加,导致过度通气及PaCO2相应降低。因此,升高的或甚至正常的PaCO2水平提示,气道狭窄非常严重。不过大多数病人或许并不需要做此检查,临床医生可以根据经验判断病人的严重度,较轻的急性发作可以避免此检查。
 
  (拒绝过度检查)
 
  2,胸部影像学检查:哮喘急性发作时的胸部X线检查除发现哮喘应有的肺部过度充气外,真正有意义的异常发现(胸、纵隔气肿、肺炎或肺不张)约2%。所以一般不需要影像学检查,除非在如下情况:
 
  a,体温>38.3℃、
 
  b,无法解释的胸痛、
 
  c,白细胞增多或低氧血症、
 
  d,静脉注射毒品滥用、
 
  e,免疫抑制治疗中或免疫缺陷病人
 
  f,肉芽肿性疾病、
 
  g,近期癫痫发作、
 
  h,癌症、
 
  I,胸部手术或心力衰竭的病史
 
  3,接诊完善检查的同时采取如下措施:
 
  a,立即予以全身激素:没有呕吐、进食困难者,可以口服。一般40-60mg泼尼松。值得注意的是全身性糖皮质激素要直到给药后长达6小时时才会有临床上明显的起效,因此医生不应该在此期间加量予以激素。如果明确患者已经全身用激素达到标准剂量,应该继续等待至少6小时后再评估。如有可能危及生命的哮喘发作,建议予以每6-12小时甲泼尼龙60-80mg。
 
  b,通过持续气流雾化给予2.5-5mg的沙丁胺醇(或等效药物),每20分钟给予一剂,连续给予3剂,然后根据需要每1-4小时给予2.5-10mg。对于危重症患者,一些临床医生倾向于使用持续雾化,10-15mg持续1小时给药。
 
  c,吸入型抗胆碱能类药物:重度哮喘发作的患者加用异丙托胺,异丙托胺的成人雾化剂量是每20分钟500μg,连续给药3剂,随后按需给药。因为包含异丙托胺和沙丁胺醇两种药物的MDI配方含有可能引起过敏反应的大豆卵磷脂,故不应用于对花生或大豆高度敏感的患者,不过,目前仅含异丙托胺的MDI制剂已不再含有大豆卵磷脂。为安全计,不建议使用两个药物联合的MDI配方。
 
  d,硫酸镁:常规哮喘治疗1小时内无效,则应该立即静脉用硫酸镁50mg/kg(最多2g)的剂量静脉给予硫酸镁,持续20分钟。注意对肾功能不全者可能需要调整剂量,除此外硫酸镁静脉使用的安全性很好,疗效也很肯定。对于可疑危及生命的哮喘发作,不需要等待1小时,而可以立即给予。
 
  一项针对这些研究的meta分析发现,当在支气管扩张剂和糖皮质激素的基础上加用硫酸镁时,可有效预防中至重度哮喘急性发作住院。每治疗4例患儿即可减少1例住院。另一项系统评价和meta分析在5项独立的研究中评估了对182例β受体激动剂治疗无效的患者使用镁剂治疗的效果,结果发现,使用镁剂显著改善了呼吸功能测试结果,也减少了住院次数。
 
  (静脉注射硫酸镁是哮喘中重症发作的关键性药物)
 
  减少住院、减少入ICU需求等最肯定的治疗即全身用糖皮质激素、静脉用硫酸镁。
 
  e,皮下或肌内注射肾上腺素或特布他林:对于吸气流较弱的重度哮喘发作儿童,或者因焦虑而无法配合初始雾化治疗或初始雾化治疗疗效欠佳的幼儿,皮下或肌内快速注射β受体激动剂(可能优于吸入该药。肌内注射的药物吸收更快,但尚无研究对此进行直接比较)。通常,对于通气较差的重症患者,应在到达急诊科后数分钟内给予皮下或肌内注射,同时开始沙丁胺醇治疗并建立静脉通道。但医生应该明白上述措施对成年病人的副反应。只有权衡好处大于坏处时才考虑上述措施。
 
  对于哮喘重症急性发作需要明确反对的治疗方案,因为这些方案已经明确无效。
 
  a,甲基黄嘌呤,即茶碱药物。不能减少住院率,但对于急诊发作后的维持治疗可能有益。
 
  b,吸入型糖皮质激素。对于维持治疗有益,但重症急性发作时不能减少住院、入ICU可能。
 
  c,无足够证据下经验性予以抗生素-----除非有足够证据提示细菌感染。
 
  d,白三烯受体拮抗剂:急诊抢救时无效,但对于后续治疗是有益的。
 
  抗IgE药物、抗IL-5治疗等新的治疗药物和策略对于急性发作的价值仍需进一步研究。
 
  哮喘急性发作治疗仍有许多值得探讨的
 
  极危重患者的气管插管的指针与准备
 
  对于大部分患者(包括哮喘患者),由3项临床评估组成的简单评估方法可区分需要气管插管的患者:
 
  1,气道通畅是否不能维持或保护?
 
  2,氧合或通气功能是否衰竭?
 
  3,预计病情是否恶化(特别是气道)?(即,预计的临床病程是什么?)
 
  这些需要足够经验的医生来判断气管插管的必要性。医生应该明确气管插管本身会带来很大的副反应。但气道保护受到严重危险而危及生命,则应该气管插管。予以:预充氧、利多卡因预处理气道、氯胺酮麻醉有利于气管插管实施。
 
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