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如何应对哮喘急性发作

2017-10-28 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:教育患者关于早期识别及治疗复发性发作的自我管理原则,并针对复发性症状制定“哮喘行动计划”,这样有助于患者减少急性发作频率,改善长期预后。
  哮喘作为一个慢性疾病,其发病率越来越高。最近有一个大新闻就是俄罗斯黑客曝光运动员基于医疗原因使用禁药。这时候大家发现运动员里哮喘发病率很高。实际上越是发达国家、越是环境卫生良好家庭长大的孩子越容易有哮喘。在中国,上海的哮喘发病率显著高过中西部地区。哮喘在今天中国成为一个发病率颇高的流行病。而哮喘的急性发作如何控制成为一个重要课题。那么,今天我们来说说如何应对哮喘的急性发作。
 
  目前医学界的共识是,哮喘患者的成功管理包括以下4个基本要素:
 
  1,对症状及肺功能的常规监测
 
  2,通过患者教育建立临床医师与患者的伙伴关系
 
  3,控制引起哮喘发作的环境因素(触发因素)及共存疾病
 
  4,正确的药物治疗
 
  (良好的医患伙伴关系才能真正管理好慢性疾病)
 
  但很可惜的是,在今天中国的医疗制度设计、医疗环境下,【医师与患者的伙伴关系】那就是梦幻泡影呀!因此,哮喘控制不良,哮喘急性发作的患者较多。医生如何面对哮喘急性发作呢呢?
 
  哮喘急性发作处理的基本原则如下:
 
  1,评估发作的严重程度
 
  2,早期可增加吸入性短效β受体激动剂的使用频率,并考虑对重度发作同时使用异丙托胺
 
  3,如果患者对吸入性短效β受体激动剂没有即时且显著的反应,则开始使用全身糖皮质激素
 
  4,对治疗反应进行频繁的(每1-2小时)客观评估,直至记录到明确、持续的改善
 
  5,若患者4-6小时后对治疗仍没有良好反应,则将患者收入至高度监测和治疗的医疗机构
 
  6,教育患者关于早期识别及治疗复发性发作的自我管理原则,并针对复发性症状制定“哮喘行动计划”,这样有助于患者减少急性发作频率,改善长期预后。
 
  (教育患者,做好:哮喘行动计划)
 
  从根本上讲哮喘急性发作治疗的目标是减少致病性事件、减少哮喘对病人的损伤和风险、减少住院率和进入ICU的可能性。不能达到上述目标的急性发作期干预都可以认为是无效的。
 
  对于哮喘急性发作一般有两步处理。一,患者的即时处理;二,转诊给医生。
 
  一,患者的即时处理
 
  有些患者对哮喘症状加重非常敏感,而其他患者只有当气流减低变得显著时才能察觉到。对于后组患者,呼气峰流速(peakexpiratoryflow,PEF)的下降可能是哮喘控制正在恶化的最初体征。峰流速值较正常值或患者的个人最佳值下降20%以上则表明存在病情恶化,且有助于衡量变化的严重程度。峰流速降低到基线水平的50%以下应被认为是重度发作。
 
  国际上提倡哮喘病人在家行呼气峰流速(peakexpiratoryflow,PEF)测定。个人家用峰流速计容易获得、价格便宜且易于操作。由于测定结果与患者的使用技术密切相关。因此,临床医师应定期检查患者使用峰流速计的情况,并纠正其操作中的错误。但很可惜的是,国内患者使用家用峰流速计的并不够普遍。采用让患者同时采用哮喘症状与家用峰流速仪来监测其病情为最佳的监测方法。可以让患者写日记,记录每日的PEF读数以及有无任何哮喘症状。这种双重方法可帮助患者观察触发因素暴露与峰流速下降和/或哮喘发作之间的因果关系。患者应认识到这种监测是为了检查治疗效果,并为可能的病情恶化发出早期预警。
 
  当患者识别到哮喘发作开始时,他们应当如下自我给予吸入性短效β受体激动剂:定量吸入器(metereddoseinhaler,MDI)给予2-6喷(根据个体通常有效且耐受的剂量)。同时患者可以吸入常规剂量的糖皮质激素或者直接吸入4倍常规剂量的激素。当然,上述措施也可以采用雾化方式完成。给予上述措施后患者应再次进行峰流速测定。根据对吸入型β受体激动剂的初始反应,患者选择继续自我治疗或者转诊医生。如上述措施未能即时且显著见效,可以在20分钟后再次吸入短效β受体激动剂。而糖皮质激素应在初次吸入的至少30分钟后才能再次吸入,此时不建议继续常规剂量而应该至少4倍常规剂量激素吸入。上述措施如仍无效建议直接转诊医院。
 
  (病友自觉发作时应立即启动药物吸入治疗)
 
  对于那些有重症哮喘发作倾向、存在住院或入住ICU可能的哮喘病人而言,可以立即开启短程口服激素治疗,这个时候不宜仅吸入糖皮质激素来等待医生救助。口服激素的剂量采用泼尼松0.5mg/kg.d----1mg/kg.d或其他激素的等效剂量。其疗程应该偏短,不需要住院的病人一般5-7天,较危重的住院病人需10-14天。疗程足且临床明显见效则迅速减量并停用----可用吸入激素替代。
 
  有人会问,为什么要求有重症哮喘发作倾向病人立即予以口服激素,而不是继续吸入糖皮质激素?为什么急性发作时需吸入常规剂量的4倍激素吸入呢?为什么是糖皮质激素吸入30分钟后再吸入呢?
 
  (激素见效需要一定时间)
 
  目前认为,对严重哮喘发作而言,及时给予口服糖皮质激素很可能是降低急性哮喘发作住院治疗的最有效策略。而哮喘急性发作期时使用加倍剂量的糖皮质激素吸入不能减少对口服激素需求,不能减少住院率!一项良好执行的双盲安慰剂对照试验纳入了390例哮喘患者,受试者在哮喘症状加重时被随机分配到其通常剂量吸入型糖皮质激素加倍组或安慰剂组(两组使用相同的吸入装置给药)。在1年的研究过程中,全部患者中超过半数经历了哮喘加重发作,12%最终需要使用泼尼松龙进行全身糖皮质激素治疗以控制症状。两组患者对于全身糖皮质激素治疗的需求的差异无统计学意义,这表明,一般来说,急性情况时使用加倍剂量方式吸入糖皮质激素对哮喘急性发作的进展几乎没有临床影响。
 
  了解糖皮质激素机制的医生都明白,糖皮质激素通常剂量下是通过其基因机制起效,一般其临床见效在30分钟以后。除非使用非常大激素量(例如激素冲击量),否则不可能几分钟内见到临床疗效。这也是为什么反对短时间内反复用糖皮质激素的原因。
 
  (中--重症哮喘是全身炎症反应,局部治疗不能控制)
 
  既然双倍剂量吸入糖皮质激素无效、短时间内反复用激素无效,那怎么办?目前有临床研究认为,4倍剂量的激素吸入或许能减少全身用激素可能,不过证据还不充分。也就是说,现在倾向于,哮喘急性发作时,加倍激素吸入并不能减少全身用激素的可能性。在吸入常规剂量糖皮质激素后,较高频率的吸入性短效β受体激动剂却没有即时且显著的反应,则应该在吸入常规剂量的4倍激素。但这应该至少是前次吸入治疗的30分钟后。当然也可以直接初次即吸入常规剂量的4倍。如上述措施仍无效,应该直接全身用糖皮质激素,而不是一味继续加大激素吸入。只有这样才能降低哮喘急性发作的住院率、ICU入住可能。
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