儿童支气管哮喘如何诊治？冬季慎防小儿支气管哮喘

　　儿童支气管哮喘如何诊治？

　　支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病。但目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想。

　　近日，中华医学会儿科学分会呼吸学组联合《中华儿科杂志》编辑委员会在2008年版指南的基础上，发布了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》，新版指南发表在近期的《中华儿科杂志》中，小编将指南要点整理如下。

　　诊断

　　一、哮喘诊断标准

　　哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。

　　1．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。

　　2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

　　4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

　　5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：

　　(1)证实存在可逆性气流受限：

　　①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；

　　②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%；

　　(2)支气管激发试验阳性；

　　(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。

　　符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。

　　二、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断

　　CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：

　　1．咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；

　　2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；

　　3．抗哮喘药物诊断性治疗有效；

　　4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；

　　5．支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%；

　　6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。

　　以上第1～4项为诊断基本条件。

　　治疗

　　一、防治原则

　　哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：

　　(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；

　　(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。

　　强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循“评估－调整治疗－监测”的管理循环，直至停药观察。

　　二、长期治疗方案

　　根据年龄分为≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案和<6岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平(≥6岁参考表1，<6岁参考表2)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。

　　(一)≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案

　　儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预，后者包括以β2受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物，ICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。

　　对于<6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量(双倍低剂量ICS)。无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。

　　三、临床缓解期的处理

　　为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。

　　1．鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。

　　2．注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。

　　3．坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。

　　4．控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%～50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月～1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的<6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3～6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。

　　如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗症状后可以继续停药观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；当出现严重和(或)频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。FeNO、气道高反应性(AHR)监测等气道炎症和功能评估，对儿童哮喘药物调整和停药评估，分析治疗效果有一定帮助。应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行。

　　5．根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。

　　6．并存疾病治疗：半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等因素。这些共存疾病和因素可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加体育锻炼，减轻体重。

　　四、变应原特异性免疫治疗(AIT)

　　AIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。

　　AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。

　　目前我国儿童AIT所应用致敏变应原的类型主要为尘螨，治疗途径包括皮下注射和舌下含服。对符合适应证的哮喘患儿在AIT过程中，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。

　　五、急性发作期治疗

　　哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。应正确指导哮喘患儿和(或)家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效β2受体激动剂，建议使用压力定量气雾剂经储雾罐(单剂给药，连用3剂)或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4h，应即刻前往医院就诊。儿童哮喘急性发作期的医院治疗流程详见附件1。

　　1．氧疗：有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在>0.94。

　　2．吸入速效β2受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。

　　如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动(氧气流量6～8L/min)或空气压缩泵雾化吸入，药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重≤20kg，每次2.5mg；体重>20kg，每次5mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1～4小时重复吸入治疗。

　　如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷(<6岁3～6喷)，用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起效的LABA(如福莫特罗)也可在≥6岁哮喘儿童作为缓解药物使用，但需要和ICS联合使用。经吸入速效β2受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用β2受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射，持续10min以上；病情严重需静脉维持时剂量为1～2μg/(kg？min)[≤5μg/(kg？min)]。静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

　　3．糖皮质激素：

　　全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4h即可显效。可选择口服或静脉给药。

　　药物及剂量：

　　(1)口服：泼尼松或泼尼松龙1～2mg/(kg？d)，疗程3～5d。口服给药效果良好，副作用较小，但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采用静脉途径给药。

　　(2)静脉：注射甲泼尼龙1～2mg/(kg？次)或琥珀酸氢化可的松5～10mg/(kg？次)，根据病情可间隔4～8h重复使用。若疗程不超过10d，可无需减量直接停药。

　　(3)吸入：早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次，每6～8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。

　　4．抗胆碱能药物：

　　短效抗胆碱能药物(SAMA)是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。药物剂量：体重≤20kg，异丙托溴铵每次250μg；体重>20kg，异丙托溴铵每次500μg，加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动剂。如果无雾化条件，也可给予SAMA气雾剂吸入治疗。

　　5．硫酸镁：

　　有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。

　　药物及剂量：硫酸镁25～40mg/(kg？d)(≤2g/d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上)，酌情使用1～3d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。

　　6．茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于SABA，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时需密切观察，并监测心电图、血药浓度。药物及剂量：氨茶碱负荷量4～6mg/kg(≤250mg)，缓慢静脉滴注20～30min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7～1mg/(kg？h)，如已用口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6～8小时缓慢静脉滴注4～6mg/kg。

　　7．经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。

　　冬季慎防小儿支气管哮喘

　　冬季气温变化较大，常引起小儿哮喘的发作，家长很好地与医生配合，通过适当地、长期地治疗，哮喘是可以被很好地控制的。

　　小儿支气管哮喘家庭护理

　　1、由于哮喘多在夜间发作，常会使家人惊慌，特别是首次发作，最好去医院明确诊断和病因。以后则可视情况而定，一般轻、中症可在家治疗和护理。发作时可按医嘱给舒喘灵等气雾剂吸入。在火炉上置一盆水煮开，使水蒸汽充满房间，让患儿待在里面，直到呼吸畅通或症状有所好转为止。

　　2、密切观察发作时的先兆症状如发现患儿咳嗽、咽痒、打喷嚏、流涕等呼吸道粘膜的过敏症或有发热、咳嗽、咳脓痰，而且咳嗽逐渐加重等上感症状，应按医嘱给舒喘灵气雾吸人，以控制哮喘症状。

　　3、保持环境安静，帮助患儿取半坐位或最舒适体位，并用亲切语言安慰，以解除其恐惧与不安，使之身心得到充分休息。

　　4、若咳痰无力，可帮助排痰，方法是五指并拢，略弯曲，轻拍患儿背部，自边缘向中心、再自下而上拍打，一边拍打，一边鼓励患儿将痰咳出。

　　5、对有支气管哮喘的孩子，平时护理也很重要，可以减少发作。平时应多带患儿进行户外活动，晨起散步、呼吸新鲜空气，做广播操或去参加游泳以保持体力。一年四季坚持用冷水洗脸、洗手，可增加冬季的耐寒能力，防止感冒。年长儿可训练其做胸、腹式呼吸操，吸气用鼻，呼气用口，在胸腹部加压，使呼气时间延长，尽量排出肺部剩余气体，增强换气功能。上述护理目的是为增强患儿的体质。

　　6、饮食上要给清淡、易消化的半流质或软食，多吃新鲜蔬菜水果，以利通便，忌吃刺激性食物及冷饮，减少诱发因素。鼓励患儿多饮水，以补充水分的丢失。若通过以上护理无效时应去医院诊治。

　　7、帮助患儿养成规律的生活习惯，保证充足的睡眠(一般为10～12小时)，白天最好午睡1～2小时，不偏食，按时刷牙、漱口，正确执行生活日程表。在患儿能耐受的前提下，尽可能让患儿与普通儿童同样地进行生活，以减少依赖性。

　　8、去除病因：外源性哮喘若原因明确，应设法去除过敏原或行减敏治疗。例如患儿对烟雾过敏而引起哮喘，那么当出现烟雾时，可给予其喜爱的玩具或物，使之产生与哮喘相反的作用，可使症状得以减轻或消失。倘若原因不明确，应对患儿新接触的物品和初次食用的食物进行详细观察和记录分析，以便及时发现致敏原。内源性哮喘者应防止受凉感冒。对扁桃体炎、副鼻窦炎等感染病灶、应彻底治疗，并在医生指导下，应用气管炎菌苗以防止发作。

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