糖尿病患者该胖还是该瘦

　　糖尿病患者，该胖还是瘦

　　可以说，没有哪一种疾病能像糖尿病这样，对体重有如此明显的影响。有的人忽然变得能吃能喝，体重却不增反降，自以为是减肥成功了，可一体检就傻眼了，原来是得了糖尿病。有的瘦人查出血脂高、血压高，担心自己得糖尿病时，旁边却有人宽慰他：“没事，得糖尿病的都是胖子，你得不了的，放心吧。”可见，在糖尿病与体重关系的问题上，存在着不少误区。

　　1型糖尿病多“喜瘦”

　　我们所说的糖尿病典型症状“三多一少”(即吃饭多、喝水多、排尿多，体重减少)，主要出现在1型糖尿病患者身上。

　　这类糖尿病患者的病因多为胰岛素“绝对”不足。胰岛素缺乏，人体就不容易储存能量，于是就会消瘦。这类糖尿病多见于青少年，起病前体重多属正常或偏低，发病后体重继续下降，且较为明显。

　　1型糖尿病患者终身需要胰岛素替代治疗。经过合理治疗后，1型糖尿病患者可逐渐“变胖”直至体重正常。

　　2型糖尿病“有胖有瘦”

　　2型糖尿病患者的体型，则胖瘦皆有。一般来说，2型糖尿病患者都有过胖的“历史”，发病后体重也会有所减轻，但由于体重基数大，因此不那么明显。一般来说，在没有刻意节食的情况下，一个月内体重减轻超过2公斤，就要警惕糖尿病了，最好去医院查一下血糖。

　　2型糖尿病占糖尿病总数的90%，其中80%伴有肥胖(体质指数BMI大于28)或超重(BMI大于25)。2型糖尿病病情的发展及恶化与脂肪代谢密切关联，因此，2型糖尿病又被称为“糖胖病”或“糖脂病”。肥胖患者的发病机制主要是胰岛素抵抗，一方面肥胖者脂肪细胞多，脂肪细胞对胰岛素不敏感;另一方面肥胖者常伴有血脂异常，游离脂肪酸增多，易形成胰岛素抵抗。在欧美等国家，2型糖尿病患者基本都是胖子，但在中国及其他亚洲国家，2型糖尿病患者的肥胖率没有那么高。不少糖尿病患者的BMI都在25、26左右。所以，即使轻微超重的人，也要警惕糖尿病的“侵袭”。

　　而在2型糖尿病的瘦患者身上，胰岛素抵抗似乎没有那么明显。但这类患者由于长期血糖控制差，病程长，体内胰岛细胞功能缺陷，胰岛素分泌“相对”不足，导致体重有所下降。有些人认为，2型糖尿病患者变瘦，就是转成1型了，这是不对的。1型糖尿病的主要病因是自身免疫和遗传，而2型糖尿病多是在遗传背景下由不良生活方式引发的，所以，二者并不会互相转化。

　　外瘦内胖，更要警惕糖尿病

　　上文中提到，中国及所有亚裔糖尿病患者的平均BMI并不高，但为何糖尿病的发病率却一路走高呢?这涉及到一个问题——腹内脂肪。有些人看起来不胖，但其内脏脂肪细胞的数目和脂肪容积却很高，表现为“外瘦内胖”。这类人的一个特点就腰围较大或腰/臀比较大，因此也被称为“腹型肥胖”或“向心型肥胖”。他们往往都存在不同程度的胰岛素抵抗，如果不采取限制饮食或运动等措施减少内脏脂肪堆积，则可能使胰岛细胞受到损伤，从而促发糖尿病。

　　减肥就是治疗

　　对于肥胖的2型糖尿病患者来说，把体重减下来，胰岛素抵抗也会有所减轻。

　　所以说，减肥本身就是一种很好的治疗方式。

　　控制饮食是最关键的，胖病人应根据目标体重来确定每天的热量摄入值。“如果现时体重为70公斤，而标准的目标体重为60公斤，则应按照60公斤的营养需求来吃饭。”郭晓蕙说。正确的糖尿病饮食原则是保证碳水化合物、蛋白质、脂肪的合理搭配，以满足身体需要。其中，碳水化合物约占55%—60%，脂肪约占25%—30%，蛋白质约占15%—20%。一般来说，成年男性患者每日的热量摄入为1200千卡—1600千卡，成年女性患者每日热量摄入为1000千卡—1200千卡。多吃粗粮、新鲜蔬菜和水果，少吃油炸食品、方便食品、快餐等，控制盐和糖的摄入都对减轻体重有帮助。

　　除此之外，给自己制订一个运动计划也非常重要。郭晓蕙教授提醒，“对于糖尿病患者来说，最好多参加慢跑、快走、游泳、骑车等有氧运动，因为这类运动能起到消耗能量，增加能量‘支出’的作用。”相比较来说，哑铃、俯卧撑等无氧运动，就没有这么好的效果了。

　　药物影响体重

　　糖尿病病情会影响患者的体重，各类药物由于药理作用不同，在治疗中也会对体重产生不同影响。

　　二甲双胍能减体重

　　二甲双胍能增加外周组织(如肌肉)对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，单独应用时不会引起低血糖。因此，对于肥胖的2型糖尿病患者来说，二甲双胍属于首选药物。此药服用后，体重下降属正常反应，因此患者不必担心。

　　胰岛素、磺脲类、格列奈类、格列酮类药物增重

　　胰岛素不仅能促进葡萄糖进入细胞，为细胞供应能量或以糖原形式储存能量，还能促进脂肪储存、防止脂肪分解。因此，体重增加是胰岛素治疗中的一个潜在问题。使用胰岛素治疗后，患者的高血糖得到有效控制，葡萄糖不会从尿中白白丢失，加之患者食欲旺盛，可能导致体重增加。因此，在用胰岛素的同时，需限制一天总的热量摄入，并适当增加运动。

　　磺脲类和格列奈类药物同属于胰岛素促泌剂。这两类药物的基本作用原理是促进胰岛细胞分泌胰岛素，其降糖作用有赖于尚存的相当数量(30%以上)有功能的胰岛细胞。而格列酮类药物属于胰岛素增敏剂，可保护胰岛细胞，增加胰岛素敏感性。这两类药物或增加胰岛素分泌，或增加胰岛素敏感性，结果都能使身体储存能量的机能增强，让体重增加。

　　糖苷酶抑制剂，不影响体重

　　还有一类药叫α—糖苷酶抑制剂，其主要原理是抑制小肠上皮细胞表面的α—葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，只有在饮食中有足量的碳水化合物(≥40%)时它们才有效。这类药物尤其适用于空腹血糖正常但餐后血糖明显升高的患者，可以单独使用，也可与磺脲类、双胍类药物联合使用。α—糖苷酶抑制剂不会导致体重变化，因此不“挑剔”患者的胖瘦。

　　2型糖尿病用药，胖瘦有别

　　胖人首选双胍类瘦人先用促泌剂

　　1型糖尿病患者，无论胖瘦都用胰岛素治疗。

　　而2型糖尿病患者，根据体型的“胖”、“瘦”不同，治疗方法也有所区别。胖病人的治疗，首当其冲应是控制饮食和增加运动。其中，控制饮食比运动更重要一些。

　　血糖并不是很高的胖病人，用药首选二甲双胍。这类患者往往胰岛素水平并不是特别低，但存在胰岛素抵抗，胰岛素不能“物尽其用”。二甲双胍可以增加胰岛素敏感性改善血糖水平，同时使体重减轻，其中主要可使内脏脂肪减少。“除了能增加糖代谢外，二甲双胍还有控制食欲和促进肠胃蠕动的作用，对大部分肥胖患者都有不错的减重效果。”郭晓蕙表示，服用二甲双胍，加上控制热量摄入(饮食)增加热量支出(运动)，就能取得不错的治疗效果。如患者肥胖且血糖值较高，则应考虑加用α—糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等口服药物。

　　对于偏瘦的病人来说，如果血糖不是很高，则首选磺脲类或格列奈类药物。这两类药物都属于胰岛素促泌剂，可以促进胰岛素分泌，缓解患者的胰岛素相对不足，从而达到降低血糖的作用。磺脲类药物降糖作用快，能降低正常血糖，但可能引发低血糖。格列奈类降糖药是一种新型的降糖药物，其调节餐后血糖的效果更好，因此也被称为“餐后血糖调节剂”。这类药物有助于控制餐后高血糖，而不会引起两餐之间低血糖，便于患者就餐时服用。“磺脲类药物可使体重增加，因此适用于体重正常或偏低的患者，格列奈类药物也有增加体重的作用，但效果不如磺脲类药物明显。”郭晓蕙介绍，此外，瘦病人还可以考虑使用格列酮类药物，也能促进体重增加。

　　不论胖瘦，如果血糖值较高，在联合使用两种或三种口服降糖药控制血糖仍不满意的时候，就可考虑在口服药物的基础上联合使用胰岛素或换用胰岛素。

(实习编辑:谢运胜)