定期监测 早期防治糖尿病并发症!

1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防或延缓各种急、慢性并发症的发生，提高生活质量。尤其是对于新发现的糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，做好“早发现、早治疗”。

糖尿病有哪些并发症呢？它主要分为急性和慢性两类。急性的多由血糖升高或者下降直接引起，导致人体出现酸碱平衡代谢紊乱（酮症酸中毒），或严重感染、低血糖等。慢性并发症主要是由于长期的高血糖刺激对末梢神经以及血管所造成的损害，包括大血管病变（心脑血管病、下肢血管病变）、微血管病变（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病）、神经病变等。我们都知道，要想降低或者减少并发症的风险，首先要控制好血糖，那么平时除了监测血糖，还需要定期监测哪些项目呢？

1、糖化血红蛋白（HbA1c）

血红蛋白是红细胞内的一种蛋白质，当血红蛋白和糖结合时，就生成糖化血红蛋白。它能较稳定地反映近2－3个月血糖平均水平，是糖尿病患者长期疗效监测及指导用药的良好指标，是糖尿病监控的“金标准”，但不能反映血糖波动和低血糖风险。如无低血糖，建议糖化血红蛋白控制目标尽可能：成人＜7%，青少年儿童＜7.5%，妊娠＜6.0%。有严重低血糖史、糖尿病病程长或有严重并发症等可放宽目标。血糖控制未达标或调整治疗方案后的糖尿病患者应3个月检查1次HbA1C，血糖控制达目标后的患者可以每6个月检查一次HbA1C。

2、糖化白蛋白（GA）

糖化白蛋白是血清白蛋白和葡萄糖非酶促形成的糖基化产物。糖化白蛋白反映的是近2-3周的平均血糖水平，是一个短期血糖监控指标。尤其是可作为糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病血糖监测的指标，能较迅速、明显地反映出妊娠期间糖尿病短期及轻微的血糖变化。但因目前尚未建立糖化白蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系，糖化白蛋白不能作为检测血糖控制的指标。

3、尿酮

尿酮体的监测是1型糖尿病或糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分。早期发现酮症可以及时预防发生糖尿病酮症酸中毒。以下情况应监测尿酮体：

①血糖持续超过13.9mmol/l；

②出现面色潮红、呼吸急促，或出现呕吐、腹痛时；

③任何生病期间，如发热、胃肠炎等；

④饥饿或禁食时；

⑤妊娠尤其是妊娠伴有呕吐时；

⑥其他任何感觉身体不适的情况。

如果尿常规检查发现尿酮体弱阳性，但无其它不适，应大量饮水，控制血糖，并连续监测尿酮。如果尿酮体持续阳性或伴有口干、乏力、恶心、呕吐等症状，应马上到医院就诊。

另外，血酮体（血β-羟丁酸）的检测可以更准确、更早期地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗。

4、尿微量白蛋白/尿肌酐

尿常规是最基本的筛查尿蛋白方法，可发现显性蛋白尿，但却会遗漏微量蛋白尿。糖尿病病程超过20年的T1DM超过20%-30%可发生糖尿病肾病。尿微量白蛋白/尿肌酐可以监测糖尿病患者是否存在早期的肾损害，建议糖尿病病程＞2年，且＞12岁的每年检查微量蛋白尿。如果结果异常（排除非糖尿病性蛋白、尿路感染等情况），在3个月内再复查一次（或半年内检查3次），两次阳性可诊断糖尿病肾病。

5、肾功能

肾功能主要包括尿素氮、血肌酐浓度。糖尿病早期阶段常无症状而仅表现微量蛋白尿，病情进展可表现为大量蛋白尿，伴血肌酐进行性增高。已发生糖尿病肾病者，应每年检测血清肌酐浓度。

6、尿常规

尿常规能反映的信息较多，针对糖尿病人有尿糖、尿酮、尿白细胞等，检测尿常规不仅可大致反映糖尿病患者血糖的控制情况，而且对糖尿病酮症、糖尿病肾病以及糖尿病合并尿路感染等糖尿病急、慢性并发症的及时诊断也很有帮助。有的糖尿病病人长期忽视尿常规的检测，就有可能失去及早发现糖尿病肾病的时机。另外糖尿病人（尤其是女性）很容易合并尿路感染。由于糖尿病患者抵抗力较低，发生尿路感染时有时候尿频、尿急、尿痛等症状可能不明显，但尿常规化验可以见到白细胞，可以及时发现尿路感染。如果不进行尿常规化验，有时很难发现。如无特殊，每年至少检测一次尿常规。

7、血压

近三分之一的糖尿病患者有高血压，1型DM患者多在并发肾病后出现高血压。如果血压控制不好，又可能并发脑出血、脑梗等，还能使尿蛋白增多，加重肾脏功能受损。所以控制好血压能减少糖尿病心血管疾病的发生率。建议1型糖尿病患者血压控制于130/80mmHg以下，如果有大量蛋白尿者，最好125/75mmHg以下。在第一次看病时，糖尿病病人一定要测量血压，首次看病时血压高的病人，必须改日再复查血压明确有无高血压，即使血压不高的病人，在高血压发生之前，至少每年测量血压一次。

8、血脂

糖尿病患者可能会伴有脂代谢紊乱，从而增加患心脑血管疾病的风险，故糖尿病患者需定期检查血脂。一般是控制低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/l，合并缺血性心血管疾病的控制在2.07mmol/l以下。12岁以上都应该筛查血脂，如果正常，5年后重复检测。如果有高脂血症、心血管疾病家族史，2岁就该开始筛查。如果有大血管并发症的，至少每年检查一次血脂。

根据血脂检查，如先开始饮食、运动等非调脂药物治疗，在3个月后复查血脂水平，达到目标后继续治疗，可每6～12个月复查一次；如开始药物治疗，一般首次随访在用药后6～8周，如果能达到治疗目标，可改为每4～6个月复查一次或更长（每年一次）。如开始治疗后未达目标，可能需要增加剂量、联合用药或者换药，仍每6～8周随访一次，直到达到目标后减至每4～6个月复查一次或更长。随访内容包括评估调脂效果和降脂药物的副作用。

9、眼底检查

糖尿病眼部并发症很多，包括糖尿病视网膜病变、青光眼、白内障等，病程在20年以上的患者，几乎都有不同程度的视网膜病变。糖尿病视网膜病变最常见，也是糖尿病患者失明的主要原因。但是它是可以防治的，美国有研究报告指出及时的激光治疗可使95%的患者免于视力严重丧失，但治疗的最佳时机实在患者出现自觉症状之前，也就是自己感到视力衰退之前。

糖尿病视网膜病变依据眼底改变分为非增殖型（背景型）、增殖型和糖尿病性黄斑水肿。非增殖型糖尿病视网膜病变是早期改变，又分为轻度、中度和重度；增殖性改变是一种进展型改变；黄斑水肿可以与上述两型同时存在。因糖尿病视网膜病变早期常无症状，因此糖尿病诊断确立后应在眼科医生处定期随诊。青春期前诊断T1DM患者在诊断时开始筛查；青春期后诊断T1DM在病程3-5年时必须筛查，之后至少每年复查一次。妊娠和准备妊娠以及视力出现异常者应立即眼底检查。无视网膜病变确定妊娠者建议每3个月一次眼底。发现糖尿病视网膜病变，按视网膜病变程度随诊，如下表。

注：NPDR：非增殖期（背景期）视网膜病变，PDR：增殖期视网膜病变

对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者，必要时应进一步做眼底荧光造影、双眼照相等。

10、神经系统检查

初诊T1DM约10%有神经病变，建议初诊患者筛查神经病变。神经系统检查主要包括：四肢腱反射、痛触觉、振动觉等。必要时可行肌电图、神经传导速度检查。

11、大血管病变

糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，可引起冠心病、脑血管病、肢体动脉硬化等。成人应每1-2年做心电图。有下肢缺血者，可行多普勒超声检查、血流测定、血管造影、ABI检测（踝肱比，正常0.9-1.3）等。血管超声：心脏、颈动脉、椎动脉、下肢动脉等。

12.、糖尿病足

糖尿病足是截肢、致残的主要原因。初诊患者建议请专科医生检查足部。观察皮肤色泽、有无破溃、溃疡、感染，皮肤有无发凉，定期检查足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现。

总结：

表2，相关监测项目的监测时间、频率

血糖

每天

糖化血红蛋白

每3个月

糖化白蛋白

2-3周

尿微量白蛋白/尿肌酐

每年

尿常规

每年

血压

每年

血脂

5年/每年

肾功能

每年

眼底检查

每年

心电图

每1-2年