在新诊断或非新诊断2型糖尿病患者中，胰岛素强化治疗均可在短时间内纠正代谢紊乱、有效控制血糖，并有助于恢复胰岛功能、改善胰岛素抵抗。但胰岛素强化治疗操作复杂，不利于患者长期依从。随着长效胰岛素类似物的广泛应用，基础胰岛素联合口服降糖药（OADs）对血糖控制的有效性得到了认可。“菲糖新动”特邀北京大学第三医院内分泌科主任洪天配教授，从真实病例出发，结合其他临床研究证据，针对长病程2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后转为基础胰岛素联合OADs的合理性和可行性进行点评。
《药品评价》杂志4月刊登了一项来自北京大学第三医院内分泌科的案例报道，对短期胰岛素强化治疗后转为基础胰岛素联合OADs治疗的合理性和可行性进行了探讨。
患者情况——长病程，多并发症，血糖控制差
患者，男，47岁，主因“口干、消瘦、发现血糖升高、控制不佳17年”于2016年12月为调整血糖收入北京大学第三医院内分泌科。发病来，无反复低血糖发作，无心悸、胸闷、胸痛、间歇性跛行。近2年精神、食欲、睡眠、大小便如常。体重无进一步变化。经查体及辅助检查（包括血糖控制、常规指标和并发症评估），患者体温36.4℃，脉搏72次/分，呼吸12次/分，血压118/79mmHg，身高170cm，体重54.9kg，体质指数（BMI）19.0kg/m2，腰围75cm。甲状腺触诊未及肿大。心脏、肺、腹部查体无明显异常。左下肢可见长20cm手术伤口，干燥、无红肿压痛。双下肢散在色素沉着，双侧皮温对称，无水肿。双侧针刺觉、振动觉、关节位置觉减退，温度觉无减退。双侧足背动脉搏动对称可触及。诊断为2型糖尿病、糖尿病视网膜病变（增殖期）、右眼玻璃体切除术后、糖尿病肾病Ⅳ期、外周动脉硬化症、糖尿病周围神经病、左下肢骨折术后。
血糖控制目标及降糖治疗方案——短期强化
血糖控制目标：患者为中年男性，一般情况尚好，面临择期骨科二次手术，应严格控制血糖。但糖尿病病程已17年，既往血糖控制差，并发症多且已发生微血管病变，控制目标可放宽。综合考虑，设定患者近期目标为空腹血糖5～7mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，长期目标HbA1c<7.5%。
降糖治疗方案：由于患者长期血糖控制差，糖代谢异常严重，有胰岛素强化治疗指征，所以入院后降糖方案为：二甲双胍500mg3次/1天，餐时门冬胰岛素+睡前甘精胰岛素皮下注射，并根据血糖水平调整胰岛素剂量。患者血糖逐渐达到上述目标，达标时门冬胰岛素剂量为10IU（早）-12IU（中）-10IU（晚），甘精胰岛素剂量为18IU，睡前注射。同时，患者接受了糖尿病教育，以及并发症和其他危险因素的综合管理。
方案转换：转为基础胰岛素+OADs后，血糖稳定达标
转换依据：1.患者曾有自行停用多次胰岛素注射的经历，其依从性差且希望减少胰岛素注射次数，而简化降糖方案也将有利于其保持正常生活节奏；2.患者糖尿病病程已接近20年，入院时胰岛功能不佳，血糖控制达标时全天胰岛素用量50IU（0.9IU/kg），是否有条件过渡为简化方案仍需合理评估；3.进行100g馒头餐的C肽释放实验，结果提示患者尚存在一定的胰岛功能。
患者C肽释放实验血糖及C肽水平
转换方案：治疗方案调整为保留二甲双胍和甘精胰岛素，剂量不变，尝试停用餐时胰岛素并替换为格列美脲3mg1次/1天。
转换后的血糖控制情况：转换方案后监测空腹血糖为5.3～5.5mmol/L，餐后血糖为6.9～10.2mmol/L。出院2个月后随访，患者规律监测血糖，稳定达标，无低血糖发生，已顺利完成骨科二次手术。
本例患者为中年男性，病程长，既往血糖控制差，就诊时空腹血糖>10mmol/L，HbA1c>9%，且近期外伤手术伤口愈合中，住院期间启动的基础胰岛素+餐时胰岛素强化治疗，较短时间内纠正了患者的糖代谢紊乱。但患者因糖尿病视网膜病变已存在视力下降的情况，且外伤后行动不便，本人也强烈要求减少胰岛素注射次数，若出院后维持每日4次注射的方案，给患者带来较大挑战。馒头餐评估结果提示患者尚存一定的胰岛β细胞功能，因此简化治疗方案以便患者长期依从。转换方案中，二甲双胍是2型糖尿病治疗的一线用药，甘精胰岛素可外源性补充基础胰岛素，二者共同控制基线血糖。格列美脲是强效的磺脲类胰岛素促泌剂，降糖效果确切的同时不加速胰岛β细胞的功能衰退，且半衰期较长可每日1次服药，控制餐后血糖的同时，增加了应用便捷性。本例患者从4次胰岛素注射转换为基础胰岛素+OADs的简化方案后，2个月随访期间，用药规律、血糖控制达标且保持良好，提示方案转换成功。
胰岛素强化治疗是强有效的血糖控制途径，但对患者长期坚持存在实际的挑战。既往小型临床研究及源于临床工作中的病例提示，对于部分长病程的2型糖尿病，予胰岛素强化治疗纠正糖代谢紊乱、解除高糖毒性后，仍可转换为基础胰岛素+OADs的方案，这有助于提高患者的认可和依从，从而达到血糖的长期控制，实现远期获益。
1.用于单纯饮食控制不满意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，还可能有减轻体重的作用。 2.对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效。 3.可与磺酰脲类或胰岛素合用以改善血糖控制。
健客价： ￥5.51．本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2．对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生； 3．本品也可与磺脲类口服降糖药合用，具协同作用。
健客价： ￥32用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降 血糖作用，还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素用量。
健客价： ￥2.4滋阴补肾，益气润肺，和胃生津、调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿，四肢无力等症，降低血糖、尿糖。
健客价： ￥10单药治疗 本品配合饮食控制和运动，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg，每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相应的
健客价： ￥94滋阴补肾，益气润肺，和胃生津，调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿、四肢无力等症，降低血糖、尿糖。
健客价： ￥111.用于单纯饮食控制不满意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，还可能有减轻体重的作用。 2.对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效。 3.可与磺酰脲类或胰岛素合用以改善血糖控制。
健客价： ￥10.8滋阴补肾，益气润肺，和胃生津，调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿、四肢无力等症，降低血糖、尿糖。
健客价： ￥10用于2型糖尿病。 单药治疗：可作为单药治疗，在饮食和运动基础上改善血糖控制。 联合治疗：当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时，可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制。 重要的使用限制：由于对于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒的有效性尚未确定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的患者。
健客价： ￥46适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者。本品克单独用药，也可与磺脲类或胰岛素合用。
健客价： ￥6.8高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合型高脂血症（相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型）患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀可与其他降脂疗法（如LDL血浆
健客价： ￥50用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时，瑞格列奈片可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时的辅助治疗开始。
健客价： ￥51适用于经饮食控制及体育锻炼2～3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者，这类糖尿病患者的胰岛β细胞需有一定的分泌胰岛素功能，且无急性并发症(如感染创伤、酮症酸中毒等)，不合并妊娠，无严重的慢性并发症。
健客价： ￥20本品配合饮食和运动治疗，用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价： ￥125单独使用本品，建议联合饮食及运动疗法，达到控制非胰岛素依赖型（2型）糖尿病血糖的作用。本品还可和磺脲类降糖药或胰岛素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客价： ￥33适用于经饮食控制及体育锻炼2～3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者，这类糖尿病患者的胰岛b 细胞需有一定的分泌胰岛素功能，且无急性并发症(如感染、创伤、酮症酸中毒、高渗性昏迷等)。
健客价： ￥14.9该产品适用于测量18周岁及以上的成人组织间液中的葡萄糖水平,用于糖尿病的自我管理,不能作为治疗药物调整的依据。扫描检测仪中内置的血糖血酮检测模块可用于测量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鲜毛细血管全血中的葡萄糖浓度，和采自指尖和静脉的新鲜全血中的β-羟丁酸浓度，不能用于糖尿病的诊断和筛查，也不能作为治疗药物调整的依据。与其配套的辅理善瞬感软件可以帮助患者或医护人员查看、分析和评估由扫描式葡萄糖监测
健客价： ￥454治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价： ￥50适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者。本品可单独用药，也可与磺酰脲类或胰岛素合用。
健客价： ￥7当单用饮食疗法、运动治疗和减轻体重不足以控制血糖水平的成人非胰岛素依赖型糖尿病（2型）。
健客价： ￥9.9用于单纯饮食控制不满意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素用量。
健客价： ￥11配合饮食控制治疗Ⅱ型糖尿病。
健客价： ￥57治疗原发性高血压，合并高血压的2型糖尿病肾病的治疗。
健客价： ￥29本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者。 单一服用本品，并辅以饮食控制和运动，可控制2型糖尿病患者的血糖。 对于饮食控制和运动加服本品或单一抗糖尿病药物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可与二甲双胍或磺酰脲类药物联合应用。对服用最大推荐剂量二甲双胍或磺酰脲类药物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病药物，则需在其基础上联合应用。 饮食控制是2型糖尿病治疗的措施
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