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糖尿病肾病的发病机制及其早期治疗

2018-09-06 来源:文糖医  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:通过对初诊的糖尿病患者病史询问和家系调查明确有否遗传倾向,作易感基因的检测等,对有易感因素的患者应加强肾病的监测和随访。

小雪,是二十四节气中的第20个。进入该节气,中国广大地区西北风开始成为常客,北方地区气温开始逐渐下降到0℃以下,但大地尚未过于寒冷,虽开始降雪,但雪量不大,故称小雪。糖友们在生活起居方面应注意御寒保暖,防止感冒的发生。饮食方面宜吃一些温性食物。对有晨练习惯的糖友来说,最好将锻炼安排在日出后或者午后。

糖尿病肾病(DiabeticNephropathy,DN)是糖尿病最常见的并发症之一,随着糖尿病患病率的不断增高,糖尿病肾病已逐渐成为导致糖尿病患者慢性肾功能衰竭的主要原因之一。尽管目前糖尿病肾病的发病机制仍不明确,但大多数的研究表明高血糖造成的肾脏血流动力学改变以及葡萄糖本身代谢异常所导致的一系列后果是造成肾脏病变的基础,糖尿病患者胰岛素代谢障碍导致的长期高血糖是糖尿病肾病发生的最关键原因,而众多生长因子、细胞因子被激活则是病变形成的直接影响因素。

糖尿病肾病早期的肾脏结构变化主要包括:肾小球体积增大、系膜细胞肥大、细胞外基质成分的堆积以及肾小球基底膜增厚。在功能上表现为肾小球高滤过、高灌注状态,以及肾小球滤过屏障的改变。糖尿病肾病的发病机制主要包括:

1.高血糖与糖尿病肾病,实验研究表明,高血糖可以使肾小球细胞外基质的负反馈调节受损,导致系膜细胞持续分泌细胞外基质,继而出现系膜增生、肾小球肥大,晚期可导致糖尿病肾病患者的肾小球及间质纤维化,肾小球硬化,肾功能异常直至衰竭。在慢性高血糖状态时,过多的糖类可以与循环中的游离氨基酸或组织蛋白结合,引起蛋白非酶性糖基化反应,产生糖基化血红蛋白,最终可形成糖基化终末产物(AGEs)。AGEs蓄积可引起肾脏及微血管结构的改变,加速糖尿病肾病的发生发展。

2.血液动力学改变。在糖尿病患者的高血糖或脂代谢紊乱状态下,肾小球血管内膜下沉积的大量蛋白,可使肾脏入球小动脉及出球小动脉血管壁玻璃样变,血管弹性减小,从而引起肾小球血流动力学的改变。导致DN早期肾脏的微血管结构改变,继而引发功能障碍。

3.基因与糖尿病肾病。遗传因素在糖尿病肾病的发生机制上有重要作用,研究表明,世界人群中,在终末期肾病、蛋白尿和慢性肾病等家族聚集性疾病的发病过程中,蛋白尿和肾小球滤过率与遗传有密切关系。

4.细胞因子与糖尿病肾病。生长激素/胰岛素样生长因子(GH/IGFs)轴异常可导致肾小球肥大。血小板衍生性生长因子(PDGF)可导致系膜细胞持续增生,表现为肾小球系膜增生、肾小球肥大,最终导致肾小球硬化。一氧化氮(NO)可导致持续的肾小球高滤过和肾小球内压力增高,对肾小球产生损害,加速肾小球硬化的发生。

糖尿病肾病的防治分为三个阶段。第一阶段为糖尿病肾病的预防,对重点人群进行糖尿病筛查,发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者,采取改变生活方式、控制血糖等措施,预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。第二阶段为糖尿病肾病早期治疗,出现微量白蛋白尿的糖尿病患者,予以糖尿病肾病治疗,减少或延缓大量蛋白尿的发生。第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展,治疗并发症,出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。在糖尿病肾病的治疗中,最重要的是早期的预防和治疗。糖尿病肾病的早期治疗主要包括:

1.易感因素评估

通过对初诊的糖尿病患者病史询问和家系调查明确有否遗传倾向,作易感基因的检测等,对有易感因素的患者应加强肾病的监测和随访。对所有糖尿病患者作微量白蛋白尿测定并进行筛选,尿微量白蛋白增高与否,对于预后判断、决定是否强化治疗,以及提示可能存在其他系统微血管病变和脂代谢紊乱具有重要价值。

2.加强糖尿病治疗

糖尿病本身的严重程度及血糖是否有效控制是影响肾病的发生与发展的重要因素。研究资料表明,糖尿病患者早期出现微量白蛋白尿、较高水平的糖基化血红蛋白、伴有高血压以及血清高密度脂蛋白降低,不仅较易发生DN,且肾脏病变的发展速度快,预后不佳。因此强化血糖控制,降低糖基化血红蛋白,纠正脂代谢紊乱也是降低DN发病率和减轻肾脏早期损害的必要措施。

3.低蛋白饮食


饮食中摄入蛋白质过多,不仅可增加尿蛋白的排出,同时也可增加肾小球血管内压力和灌注量,使高灌注和高滤过状态进一步加重。从肾小球滤过的蛋白质仅小部分从尿液中排出成为尿蛋白,而大部分系由肾小管吸收、分解,在此过程中需消耗大量能量,并产生大量氧化代谢产物而加重肾脏损害。因此低蛋白饮食能延缓DN肾脏损害的进展速度。

4.药物治疗

ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用。是目前临床推荐糖尿病肾病早期治疗的首选药物。ACEI主要药理作用是抑制血浆及组织中的血管紧张素转换酶,减少血管紧张素Ⅱ的生成,减少血管收缩和醛固酮的分泌。但在用药过程中需要注意观察患者肾功能及血钾的变化,对伴有肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。

由于糖尿病肾病多种致病因素间的相互影响,导致其发病机制极其复杂。因此,在糖尿病肾病的治疗过程中要从整体出发,不能只考虑某一个指标的变化。尽管目前尚不能完全弄清楚糖尿病肾病的发病机制,但对其进一步深入研究将对糖尿病肾病有更新的认识,对指导临床的治疗及预防工作有着重要意义。

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