糖尿病心肌病

糖尿病患病人数急剧增加是目前心血管疾病发病率居高不下的重要原因之一。20世纪70年代有研究人员对糖尿病肾小球硬化症的心力衰竭患者进行解剖，发现这些患者除糖尿病外无其他明确引起心力衰竭的原因，从而提出了糖尿病心肌病的概念。

爱心和医疗

糖尿病心肌病(DCM)是指在糖代谢异常及微血管病变基础上，引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克。而在病因学上，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。

以往的研究证实，高血糖促进血管重塑、纤维化和血栓的形成，使心肌发生缺血、缺氧，心肌细胞发生变性、退行性病变，但主要集中在糖尿病对心血管病的危害，而高糖高脂毒性对心肌细胞的损伤近年倍受关注。

DCM的病因

DCM的病因包括高糖毒性作用、高脂毒性作用、胰岛素抵抗作用、交感神经异常及钙输送异常作用、线粒体损伤等。心肌是胰岛素作用的靶器官，胰岛素缺乏时，心肌细胞葡萄糖氧化减少，糖代谢减低，血管平滑肌细胞增生，导致血管功能紊乱，其中心肌细胞对葡萄糖的利用障碍和高血糖对心肌损害是DCM的主要因素。

另外，在高脂状态下，脂肪在心肌内蓄积可使炎症因子增加，诱发氧化应激，促使心肌细胞坏死、凋亡。毫无疑问，心肌损伤与糖尿病密不可分，两者的关系不仅停留在只是伴随合并症的层面，而是相互促进，相互恶化的关系。

DCM的病理特点

DCM的病理特点包括心肌细胞肥大、心肌间质纤维化、冠状动脉微小血管病变。病理观察显示DCM心肌细胞有微小坏死，心肌间有微小纤维瘫痕灶形成及心肌间细、小动脉壁增厚等。本病可与心肌梗死、高血压等疾病合并存在，根据前述病理形态可与心肌梗死相鉴别。

DCM的临床表现

DCM的心功能损害特征早期表现为舒张功能受损，病情进展逐渐出现收缩功能受损，最后出现全心衰。糖尿病患者心肌损伤程度明显较非糖尿病患者重，心脏舒张功能受损糖尿病患者大都会增加纤维化、心肌细胞肥大和心肌血管的改变。没有明显心功能异常的患者运动时可表现出左室功能不全。

DCM的诊断

DCM需排除冠心病、高血压、瓣膜病、甲状腺功能异常和其他心肌病等病因，如果运动时出现明显的缺血表现，比较适合诊断糖尿病合并冠心病，这时，建议行冠脉造影。糖尿病合并冠心病和DCM有无合并存在尚未有相关研究。但从冠心病诊断“金标准”——冠脉造影来看，冠心病侧重于冠脉主干，较大分支的狭窄引起的缺血，冠心病患者的心功能不全是心肌缺血坏死引起的，影像学检查可见节段性室壁运动异常，而DCM是心肌内微小血管损害、弥漫，二者不尽相同，合并存在可能。

DCM的治疗

生活方式干预

饮食和运动对糖尿病心肌病治疗是有益的，有助于改善血糖，同时有助于改善胰岛素敏感性，控制体重有助于减轻心脏负担。

控制血糖

高血糖是DCM发生、发展的首要因素，血糖控制差将会导致心血管病死率增加。良好的血糖控制可明显减缓糖尿病患者心肌病的进展，减低其心血管疾病的发病率和病死率，使正处于心肌功能异常早期阶段的患者受益。

在降糖药物方面，DCM患者应选用降糖有效、心血管不良反应少的药物。应避免使用噻唑烷二酮类药物，以免加重心力衰竭的风险。二甲双胍具有心血管保护作用，可作为糖尿病心肌病的首选降糖药物。肠促胰素，例如胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，同样被证明具有心脏保护作用。

他汀类药物

他汀类药物从机制上具有抑制胆固醇合成，同时抗炎症反应和抗氧化应激的作用。有研究表明他汀类药物可以改善心脏左心室功能及抑制心肌纤维化。

β受体阻滞剂

β-受体阻滞剂能够预防甚至逆转心脏重建，改善左心室功能，降低病死率。

抗氧化应激

抗氧化剂可以减少活性氧生成，加速活性氧清除，减少ROS生成，减少糖尿病心肌损伤。过氧化物酶体增殖体激活受体-a(PPAR-a)激动剂和锌、硒元素等抗氧化剂有助于DCM的预防与治疗。维生素E和C可以减少脂肪酸氧化，减少活性氧产生和清除活性氧，有助于阻止糖尿病引起的心肌功能障碍。硫辛酸也被证明可以有效地减轻心肌氧化应激，减少心肌细胞凋亡。

高压氧治疗

高压氧治疗是指使患者处于高气压环境中呼吸纯氧。在高压氧环境下，机体溶解氧增加，缺血心肌组织的氧含量增加，进而可改善冠状动脉血流状态和心肌传导系统功能，减轻缺血/再灌注带来的损伤。也有研究证实，高压氧能提高胰岛素敏感性。目前，高压氧治疗对DCM的治疗作用研究仍处于动物实验阶段，鉴于高压氧治疗对心血管疾病和糖尿病的治疗益处，未来高压氧治疗可作为DCM患者的治疗方法之一。

DCM是糖尿病的一种严重并发症，良好的血糖控制仍是该病治疗的基础，伴有血糖升高的心血管疾病在逐年增加，DCM发病率也随之升高，由于其具有高致残率和死亡率，应引起糖尿病患者的重视，而如何进行早期干预和防治则是医务工作者面临的严峻问题。