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糖尿病肾病患者的透析疗法

2018-09-06 来源:文糖医  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:糖尿病透析患者液体超负荷发生率较高,其影响因素包括残肾功能降低、低蛋白血症、高血糖、高盐摄入及胰岛素抵抗等。维持液体平衡是管理糖尿病透析患者的关键目标之一,进行糖尿病透析患者液体管理措施主要有:限水限盐、保护残余肾功能、适当使用袢利尿剂增加尿量排泄等。

随着糖尿病肾病患者的病情不断发展,当进入终末期肾脏病后,治疗方法除了常规的控制血糖、控制血压、纠正脂代谢紊乱外,主要的治疗措施有肾移植、腹膜透析和血液透析。由于肾源、经济、患者年龄及身体状况等原因,目前透析疗法仍是治疗糖尿病终末期肾脏病的主要方法。

透析疗法主要包括血液透析和腹膜透析,以血液透析最为常见。虽然二者在透析治疗过程中均会出现各种不同程度的并发症,但通过一定的干预措施及时进行应对和预防,对于患者的治疗及预后会有很大的改善。

血液透析是一种常用的急慢性肾衰竭患者肾脏替代治疗手段,它通过将患者体内血液引流到体外,经过血液透析器,血液与机体浓度相似的电解质溶液(透析液)通过弥散/对流进行物质交换,最终将患者血液中多余的代谢废物清除掉,维持电解质和酸碱平衡,同时清除体内过多的水分,并将经过净化的血液回输到体内。

血液透析治疗的主要优点有:

①血液透析更高效,可在短时间内清除体内多余的水分和毒素,每次血液透析后体内积存的废物较少;

②对分子量较小的物质(如尿素等)的清除率较高,约高于间歇性腹透4-5倍,故能在较短时间内使患者的血生化指标恢复正常;

③操作上较为节省人力和时间,可每周固定时间内到医院2-3次,每次约4小时,若病情发生变化,可及时得到有效的处理,整个透析过程由专业的医疗人员负责操作,无需自己动手。

但血液透析治疗也存在一些缺点:


①需要透析机等较昂贵的高级透析设备,同时对操作技术的要求相对较高,需要有熟练业务的医护人员团队,故难以广泛使用;

②由于血液透析对机体代谢废物的清除率高,较容易发生透析失衡综合征并出现疲倦、嗜睡、无力及肌肉抽搐等现象;

③需要建立血管通路,存在血管通路相关风险,且在治疗过程中患者常见低血糖、低血压等并发症。

腹膜透析具有对血流动力学干扰小的优势,能保护患者肾功能,清除大中分子毒素能力较强,但由于血液透析采用的透析液多为无糖透析液,对机体糖代谢影响较低,而腹膜透析使用含糖透析液,长期使用将加重患者体内糖代谢紊乱,且患者长期腹膜透析治疗后,出现的并发症多,死亡率较高。因此,多数研究结果建议糖尿病终末期肾脏病患者可以首先考虑选择腹膜透析,一旦出现腹膜透析相关并发症,则转为血液透析治疗。

在糖尿病肾病患者透析治疗的过程中,需要注意的主要有以下五点:

液体管理


糖尿病透析患者液体超负荷发生率较高,其影响因素包括残肾功能降低、低蛋白血症、高血糖、高盐摄入及胰岛素抵抗等。维持液体平衡是管理糖尿病透析患者的关键目标之一,进行糖尿病透析患者液体管理措施主要有:限水限盐、保护残余肾功能、适当使用袢利尿剂增加尿量排泄等。

血糖控制


糖尿病透析患者的血糖控制尤为重要。由于糖尿病肾病患者肾功能损伤,导致胰岛素代谢紊乱,通过血液透析治疗后,患者体内的胰岛素受体活性会得到一定程度的增强,进而导致周围组织对胰岛素的反应性增强,同时患者的食欲下降、进食不规律,经常出现恶心呕吐等,可以使体内摄取的葡萄糖减少,而且每次血液透析治疗后均会丢失葡萄糖。因此,透析治疗患者常并发低血糖,表现为心慌、胸闷、眩晕、意识障碍等症状。

糖化血红蛋白是评估糖尿病透析患者血糖控制状况的常用参数。有研究表明:糖化血红蛋白≥8%是腹膜透析患者全因死亡的独立危险因素。美国国家肾脏基金会KDOQI及美国糖尿病协会推荐糖化血红蛋白目标值为7.0%;对于老年人、有多种并发症者及有低血糖风险的患者糖化血红蛋白目标值为8.5%。控制血糖的策略包括适当限制饮食中碳水化合物的摄入量、合理应用高渗葡萄糖腹膜透析液、使用胰岛素等。此外,与皮下注射方式相比,腹腔给药方式可使胰岛素迅速、持续地吸收,从而减少血糖波动,有利于血糖控制,但通常需要较高剂量,且腹膜炎及脂质代谢异常的风险增加。因此,对于糖尿病腹膜透析患者的血糖控制,皮下注射胰岛素更安全。在治疗过程中,医护人员还需要提高警惕、加强监测,针对影响血糖的因素采取个体化防治措施。

心血管并发症的防治

糖尿病肾病患者心血管疾病患病率高。研究显示,心血管疾病是透析患者死亡的独立危险因素。积极防治心血管疾病,对于改善糖尿病透析患者预后具有重要意义。糖尿病透析患者心血管疾病的危险因素包括传统危险因素如糖尿病本身、高龄、脂代谢紊乱、高血压、吸烟等,慢性肾脏病相关的危险因素如白蛋白尿、骨代谢紊乱、贫血、氧化应激、蛋白质能量消耗、炎症,还有透析有关的危险因素如残余肾功能丧失、容量超负荷、高葡萄糖负荷、糖基化终末产物蓄积等。积极控制各种危险因素、保护残肾和腹膜功能是防治糖尿病透析患者心血管疾病的关键环节。

纠正贫血


贫血是透析患者最常见的临床症状,在透析人群中,贫血的患病率很高。其原因包括:红细胞生成素相对缺乏、造血原料缺乏、尿毒症毒素、炎症因子、甲状旁腺功能亢进、以及各种原因造成的红细胞寿命缩短、溶血和失血等。除此之外,糖尿病肾病患者贫血发生率也比非糖尿病肾病患者高。肾性贫血的患病情况及治疗情况已经成为影响患者生活质量和预后的一个重要因素。贫血也是血液透析患者发生心血管事件的一个独立预测因子,是心血管疾病和住院率、死亡率的重要危险因素,贫血的纠正对肾功能的稳定和心功能的改善都十分有益。

其它并发症防治

预防腹膜透析相关腹膜炎、非腹膜透析相关感染、定期检测周围血管疾病、防治糖尿病其它合并症如糖尿病足、视网膜病变等都有助于改善患者的病情及预后。

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