糖尿病肾病与贫血

随着生活方式的改变和糖尿病发病率的日益增长，糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)的患者也越来越多，贫血是DN患者最常见且容易被忽视的并发症之一，它不仅可以反映肾脏病变的程度，而且与DN患者其它血管并发症密切相关。研究发现DN患者贫血的发病率随糖尿病肾病的进展而逐渐增高，且相对于非糖尿病肾病患者的贫血出现时间早，发生率高。目前认为促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)产生不足、红细胞寿命缩短、慢性炎症反应、铁代谢紊乱及药物副作用等均是导致DN患者贫血的重要因素。

EPO生成不足

EPO是一种主要由肾皮质近端肾小管周围成纤维细胞分泌的糖蛋白，可以促使红系祖细胞变为前成红细胞，进一步成熟为成红血细胞、网织红细胞。此外，EPO对血红蛋白的合成以及红细胞进入末梢血管等也有促进作用。EPO的产生主要由组织的氧合状态调节，正常人在机体缺氧情况下，EPO可逐渐升高，调节红细胞生成，让机体逐渐适应贫血的低氧状态。

但研究发现，DN患者体内EPO水平均低于相同肾功能水平的非糖尿病患者，且伴有周围组织对EPO的反应性下降。在DN病程中，早期由于肾血管周围小动脉收缩、血管活性物质释放导致肾小管周围毛细血管血流减少，诱发小管间质慢性缺氧，影响EPO生成。后期由于肾小球和肾小管基底膜增厚，近端小管上皮细胞及小管周围成纤维细胞在高糖、毛细血管内压升高或蛋白重吸收负荷增强的状态下受到损伤，最终导致EPO生成减少。

红细胞寿命缩短

DN患者由于长期低蛋白饮食及大量蛋白尿，导致白蛋白摄入不足及丢失过多，容易出现低蛋白血症。低蛋白血症可以引起胃肠壁黏膜水肿，消化及吸收功能减退，影响红细胞的代谢，另一方面还可以加重血液粘滞度，导致微循环障碍，机体发生氧化应激反应，使红细胞寿命缩短。此外，由于患者肾功能异常，可导致铝离子异常蓄积，影响红细胞的形态，使红细胞破坏增加，导致或加重贫血。

炎症反应

炎症反应在DN患者的贫血形成过程中发挥着重要作用。炎症因子不仅可以通过多种途径抑制EPO分泌，降低EPO生物学活性，引起EPO抵抗，还可以干扰红系祖细胞的增殖和分化，破坏红系祖细胞的产生。研究发现，在DN患者中，血浆炎症细胞因子升高，氧化应激及铁代谢异常等均与炎症状态和贫血相关。同时，贫血也可通过氧化应激作用促炎症反应，进一步损伤红细胞，加重贫血。

铁代谢紊乱

铁是组成红细胞中血红蛋白的重要成分，也是人体中不可缺少的金属元素之一，参与了机体很多酶的合成。DN患者由于长期处于慢性炎症状态，网状内皮细胞摄取和滞留铁增加，导致铁从循环状态转化为储存状态，铁的利用度降低，红细胞生成受到抑制，导致红细胞生成减少。此外，铁代谢紊乱还可以通过氧化应激影响血红蛋白的生成，转铁蛋白糖基化后结合铁离子的能力下降，导致血清非转铁蛋白结合铁离子浓度增加，通过氧化反应产生大量羟自由基、超氧阴离子等，导致脂质过氧化增加，从而降低红细胞膜流动性，最终使红细胞破坏增加而间接导致贫血。

药物副作用

磺脲类药物可造成血小板减少，白细胞以及粒细胞缺乏等，影响机体的造血功能，一般停药后这种情况可缓解。双胍类药物可减少肠道内维生素B12的吸收。长期服用有可能会引发巨幼细胞性贫血，但补充维生素B12后贫血可以得到缓解。噻唑烷二酮类药物可引起血容量增加，引起血液稀释性贫血，血红蛋白水平下降。DN患者应在贫血纠正后，再考虑选择使用此类药物。虽然口服降糖药物引起贫血的概率较低，但由于服用的患者人数众多，因此建议患者提高警惕，并定期检查血常规，以便能够及时发现和治疗。

DN患者并发贫血的治疗

对于DN并发贫血的患者，主要是对因治疗，纠正患者的贫血状态，并延缓和控制患者的并发症症状。调节患者的血糖水平并避免低血糖的发生。DN患者贫血的主要病因是内源性促红细胞生成素的生成减少所致，在临床中主要通过使用促红细胞生成剂来纠正贫血，合理的利用和调节其剂量，维持DN患者的血红蛋白水平，可以延缓DN的进展。此外，患者还需要注意以下几点：

控制血糖

推荐选择胰岛素作为DN并发贫血患者的一线降血糖药物，或选择对肾功能影响较低的口服降糖药物。同时，结合药物的药理作用、半衰期等，使患者用药更加合理、安全、有效。

调节血脂

高血脂可以影响血糖、血压、血管内皮细胞功能等，给患者的治疗带来影响。因此，对于DN合并贫血的患者更应注重血脂的控制。除良好的饮食及运动外，还应积极联合药物干预治疗，结合患者血脂特点，选择不同的降脂药物。

控制血压

高血压是导致DN发生和发展的重要因素。血管紧张素转化酶抑制剂是DN患者降压的首选药物。这类药物不但可以改善肾内血流动力学，还可以改善滤过膜通透性，减少尿蛋白。即便患者的血压控制正常，此类药物依然对肾脏具有保护功能。

饮食治疗

饮食治疗是患者治疗的重要组成部分，对于DN患者的蛋白摄入应以优质蛋白为优先选择，要求患者严格控制饮食，控制总热量,保持体重的恒定。

健康教育

DN并发贫血的患者多有明显的胸闷、头晕、乏力等症状，并由于缺乏对贫血的了解，可能产生心理压力。因此，对患者进行心理健康教育，使患者了解相关的常识，可以增强患者治疗信心，提高治疗的效果。

目前，临床上对早期糖尿病肾病贫血还缺乏足够重视。因此早期认识DN患者贫血的特点，积极纠正贫血，对于改善患者症状，减少并发症发生，提高患者的生活质量具有重要意义。