糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

睡眠呼吸暂停综合征(Sleepapneasyndrome，SAS)是一种睡眠呼吸障碍，表现为睡眠状态下反复出现呼吸暂停和低通气，引起低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，可出现多器官系统的损害。SAS分为3型：阻塞性、中枢性、混合性，其中以阻塞性最为常见。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生的血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症，可引起心、脑、肺血管并发症乃至多脏器损害。

研究发现，正常成人中OSAS发生率为2％~4％，男性的发病率高于女性。OSAS与多种慢性非传染性疾病密切相关，是缺血性脑卒中、高血压病、糖尿病等疾病的危险因素。有研究表明，2型糖尿病患者中OSAS的患病率高，血糖控制差的患者患OSAS的风险更高且病情更为严重。

糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可谓是一对“难兄难弟”，相互影响。一方面OSAS可导致和加重胰岛素抵抗，进而发展为2型糖尿病，其机制包括以下几方面：

交感神经兴奋

低氧血症及高碳酸血症都可引起交感神经兴奋，而交感神经兴奋可加强脂肪分解，使游离脂肪酸升高，诱导胰岛β细胞凋亡，引起胰岛素抵抗。儿茶酚胺释放增加同样可使肝糖原分解、肌糖原酵解，或直接作用于胰岛β细胞膜上β受体，抑制胰岛素分泌，从而直接升高血糖。

间歇性低氧引起的氧化应激

OSAS在睡眠监测中可看到间歇性低氧血症，这是一种典型的缺氧-复氧的模式，会使体内活性氧增多，造成氧化应激。而氧化应激可作用于胰岛β细胞核，减少三磷腺苷的生成，引起胰岛素分泌减少，同时，低氧还会造成胰岛素敏感性及葡萄糖自身代谢效能下降，促使血糖升高。

下丘脑-垂体-肾上腺轴功能失调

反复多次的低氧血症及间断睡眠可直接作用于中枢神经递质，从而影响下丘脑-垂体-肾上腺轴腺体的分泌，引起其功能失调，例如，睡眠时间缩短可引起生长激素分泌增加，长期夜间高水平的生长激素可促进高血糖产生。

炎性细胞因子

交感神经的兴奋可使炎性细胞因子，如白介素-6、肿瘤坏死因子-α的释放增加，这些因子可通过影响胰岛素受体的信号传导，抑制脂肪组织和肌肉组织对糖的摄取，造成胰岛素抵抗。

脂肪细胞因子的改变

交感神经兴奋，血管紧张素增高，可使脂肪细胞因子瘦素的释放增加。循环系统中过多的瘦素可使瘦素抵抗增强，使正常的脂肪-胰岛内分泌轴双向反馈机制受到破坏，从而导致高胰岛素血症或胰岛素抵抗。

睡眠剥夺

慢性睡眠剥夺及睡眠片段化是OSAS患者主要的病理生理变化，有证据表明，长期的睡眠剥夺及睡眠片段化可引起糖耐量受损、胰岛素抵抗。睡眠片段化通常伴随慢波睡眠时间减少，慢波睡眠剥夺能升高清晨血糖，影响餐后葡萄糖稳态平衡。

性激素水平改变

由于睡眠剥夺、低氧血症等原因，OSAS可引起垂体性腺轴的功能障碍，在女性患者中可表现为雌激素分泌减少。雌激素分泌减少，可使白介素-6分泌及胰岛β细胞的凋亡增加，使血糖水平升高。

另一方面，2型糖尿病也可导致和加重OSAS，其主要机制如下：

1.肥胖

肥胖是OSAS形成的重要危险因素，腹型肥胖是OSAS和2型糖尿病的独立危险因素。有数据显示，OSAS与2型糖尿病可通过肥胖这一危险因素相互关联，特别是在BMI＞29kg/m2的患者中，两者的关联更强。腹型肥胖可引起颈围的增大，而颈围是引起OSAS患者夜间血氧饱和度下降的的独立危险因素之一，会造成过多脂肪在上气道后壁堆积，使其变窄。另外，重度的肥胖会造成胸廓呼吸运动度降低，使外周通气障碍进一步加重。

2.自主神经病变

2型糖尿病并发的自主神经病变会造成呼吸中枢的损害，使二氧化碳潴留。同时，自主神经病变会影响呼吸中枢对膈肌的控制能力，从而导致OSAS。自主神经病变还会引起末梢神经的病变，出现上气道和咽部肌肉运动不协调、肌肉松弛，更易诱发OSAS的发生。

3.胰岛素抵抗

胰岛素抵抗可引起脂质紊乱，炎症因子分泌增多，氧化应激，激活核因子κB信号通路，使气道平滑肌肥大增生，气道阻力增加，造成OSAS。

4.肌肉病变

糖尿病可使上呼吸道肌肉发生病理学改变，影响其收缩功能。同时，糖尿病可损伤上呼吸道对急性缺氧及窒息的肌电活动，尤其是胸骨舌骨肌的电生理活动及收缩功能，从而引起上呼吸道口径缩小，增加上呼吸道阻力及吸气时咽部负压，导致OSAS。

众所周知，2型糖尿病可引发血管病变。其主要的发病机制是血管内皮功能的紊乱，当OSAS与2型糖尿病共存时，由于氧化应激及炎症反应的共同作用，会进一步加重血管内皮功能紊乱，促进糖尿病血管并发症的发生和发展。另外，有研究发现，糖化血红蛋白是2型糖尿病患者OSAS患病的独立危险因素，并且是影响2型糖尿病中OSAS严重程度的主要危险因素。

当OSAS与糖尿病共存时，我们可以通过以下方式来改善OSAS的症状，延缓糖尿病并发症的发生和发展。

减肥

由于肥胖是OSAS和2型糖尿病共同发病的危险因素，因此减轻体重对于OSAS以及2型糖尿病均有改善作用，并且应放在第一位。

控制血糖

有研究发现，采用强化降糖治疗OSAS合并2型糖尿病患者，其呼吸暂停及紊乱指数均可得到改善，特别是对于体重较重的患者，这种改善更为明显。究其原因，可能是因为高糖毒性的改善阻断了这两种疾病相互影响的途径，从而使呼吸功能得到了改善。

持续气道正压通气

持续气道正压通气（CPAP）：CPAP是治疗OSAS的一种有效手段，主要是针对中-重度OSAS患病人群。CPAP治疗不仅可以改善患者睡眠呼吸情况、降低机体炎性反应，还能降低平均血糖水平、胰岛素抵抗指数。

综上，2型糖尿病与OSAS不仅在发病机制上存在关联，而且在疾病进展中相互影响，因此，建议2型糖尿病尤其是50岁以上的男性患者应常规行阻塞性睡眠呼吸暂停综合征检查。同理，OSAS患者应常规行空腹血糖及糖耐量检查，预防糖尿病的发生及发展。