带您全面了解糖尿病肾脏病变

一、糖尿病肾脏病变，您怕吗？

糖尿病肾脏病变的诱发因素

糖尿病肾脏病变是慢性高血糖导致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。糖尿病肾脏病变的主要特征是持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率进行性下降，最终进展为终末期肾病。糖尿病患者出现糖尿病肾脏病变的原因还是血糖控制不佳，长期的高血糖破坏肾脏功能而出现病变。

当然除了高血糖，还会有其他“帮凶”。血脂紊乱可损伤肾小球，加重蛋白尿。高血压时，肾血管阻力升高，肾血流量下降，造成肾小球内高压。肾小球内高压的存在又会促进肾小球硬化，引起蛋白尿。高蛋白饮食可以明显增加肾小球血流量，从而加剧肾脏损害，加重蛋白尿。

糖尿病肾脏病变的发展全程

早期为持续性的蛋白尿，患者多无明显症状，部分患者可表现为尿里泡沫多（一定要先由医生排除其他原因引起的尿蛋白增高），逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症需透析治疗，是糖尿病患者主要死亡原因之一。

糖尿病肾脏病变并非独树一帜

疾病之间也会像人与人之间一样，存在着纵横交错的关系网，比如说，糖尿病肾脏病变并不是一种独立的疾病，它还与其他的糖尿病并发症有着密切关联。

糖尿病肾脏病变与心血管病变 糖尿病肾脏病变患者心血管风险明显高于单纯的糖尿病或非糖尿病肾脏病变患者，同时心脑血管病变也是糖尿病肾脏病变患者死亡的首要原因。

《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》指出，肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增加显著相关。因此，对于糖尿病肾脏病变患者，不仅需要治疗、定时检查肾脏病变，至少还要每年评估一次心脑血管风险，如病史、年龄、有无心脑血管危险因素（吸烟、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、高血液及家族史、腹型肥胖）等。

糖尿病肾脏病变与视网膜病变 很多人会觉得肾脏和眼睛是完全不相关的两种疾病，其实您错了。蛋白尿是增加视网膜病变、肾脏病变和心血管病变患病率的独立相关因素，出现蛋白尿不仅代表肾脏的损害，还是机体普遍性的血管损伤的标志。糖尿病视网膜病变的危险因素包括糖尿病肾脏病变，同时糖尿病视网膜病变也是糖尿病肾脏病变患者的高危人群。糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变都是糖尿病的微血管并发症，许多糖尿病肾脏病变患者同时合并有糖尿病眼底病变，因此，糖尿病肾脏病变患者还要做眼底镜检查，必要时还应当做眼底造影检查。

糖尿病肾脏病变与下肢血管病变、糖尿病足 糖尿病肾脏病变是糖尿病足发生的独立危险因素，糖尿病肾脏病变易合并糖尿病下肢病变或糖尿病足的原因可能为：有共同的危险因素，如高血压、高血糖、高血脂等，导致血管内皮受损，血管内皮功能障碍可影响大血管也可影响微血管，肾病时营养不良，低蛋白血症易造成皮肤破溃感染，伤口不易愈合。因此，当糖尿病肾脏病变合并下肢血管病变或糖尿病足时，治疗会更复杂、棘手。

糖尿病肾脏病变与低血糖 糖尿病肾脏病变是糖尿病患者中常见的慢性并发症，低血糖是糖尿病患者中常见的急性并发症，这两种看似不相关的疾病之间究竟存在什么关联呢？血糖控制不佳是糖尿病肾脏病变发生发展的重要因素，但一旦发生糖尿病肾脏病变，又会容易发生低血糖而影响血糖控制。糖尿病肾脏病变患者容易发生低血糖的原因为：一、肾脏损伤，降糖药物容易产生蓄积而增加降糖效力。二、肾脏损伤，体内代谢产物排泄障碍，在体内蓄积而影响患者的消化功能造成进食减少或恶心、呕吐症状，如果降糖药物未做调整，易引发低血糖。三、肾脏损伤，肾脏糖异生的作用下降。所以糖尿病肾脏病变患者要选择低血糖风险低的降糖方案，并注意监测血糖。

糖尿病肾脏病变与代谢综合征 有研究发现，肥胖者中慢性肾病患病率增加，代谢综合征中的肥胖、高血压、血脂紊乱、高血糖、高尿酸等均为损伤肾脏的重要因素，因此对于代谢综合征患者，应该尽早关注肾脏损伤，尽早接受检查，避免代谢综合征患者发展为终末期肾病。

二、发生糖尿病肾脏病变仍然“有计可施”

抓住糖尿病肾脏病变治疗的“黄金时期”

糖尿病肾脏病变既然这么可怕，那么当糖尿病患者出现肾脏病变是否可以逆转？答案是肯定的，关键是您要掌握好糖尿病肾脏病变逆转的“黄金时期”。

糖尿病肾损害分成5期，1期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大为特征。2期：正常白蛋白尿期，这期尿白蛋白排出率正常，运动后可暂时增高，休息后可恢复，GFR多高于正常并与血糖水平一致。3期：早期糖尿病肾病期。4期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，这一期的特点是大量白蛋白尿。5期：肾功能衰竭期，血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。

糖尿病肾病能够治愈，关键是要看糖尿病肾病的严重程度。在糖尿病肾病早期，肾小球病损较轻，无实质性损伤，经严格控制血糖，改善肾小球基底膜的滤过环境，从而使微量蛋白尿排出减少，甚至可使病情恢复正常。而糖尿病性肾病中、晚期，肾小球受损严重，病情发展进入不可逆阶段，治疗可使糖尿病肾病患者尿蛋白排出有不同程度改善，延缓病情的发展，但难以使肾脏病变恢复及肾功能逆转，所以糖尿病肾病的早期发现、早期治疗很重要。

糖尿病肾脏病变早期诊断的“金指标”

很多医生把微量白蛋白尿作为糖尿病诊断的“金标准”。微量白蛋白尿的增加可以反映肾小球和肾小管功能的损伤，微量白蛋白尿仍然是糖尿病肾病常用的早期临床监测指标之一，也是糖尿病肾病治疗效果判断的主要指标。所以糖尿病患者要定期检查，一旦发现微量白蛋白尿，不容忽视，要立刻接受治疗。

“金标准”也会受到干扰

微量白蛋白尿患者中有30％～45％会转变成大量白蛋白尿（病情发展），但有30％的患者会转变成尿白蛋白阴性，这种现象在2型糖尿病患者中更为显著。微量白蛋白尿对于糖尿病肾脏病变并不特异，还会受到多种因素的影响。所以糖尿病患者即使微量白蛋白尿阴性也不要掉以轻心，需要结合自身的肾小球滤过率（eGFR）变化监测病情。

三、防大于治，您该这么做！

研究已经证实，多种危险因素（降糖、降脂、降压并注意生活干预后）糖尿病肾脏病变发展至肾功能衰竭的比例明显下降，生存率明显增加。因此，糖尿病肾脏病变患者应该采取健康生活方式（饮食疗法和体育锻炼）来预防或延缓糖尿病肾脏病变发生。当然，糖尿病患者还需要控制好血糖、血压、血脂等指标来防控糖尿病肾脏病变。

血糖

糖尿病肾脏病变患者的血糖控制应遵循个体化原则。一般来讲，糖化血红蛋白不超过7％，中老年患者适当放宽标准不超过7％～9％。您需要特别注意的是，糖尿病肾脏病变患者的糖化血红蛋白值可能不准确，是因为慢性肾病患者的红细胞寿命缩短，糖化血红蛋白可能会被低估。所以，在糖尿病肾脏病变4～5期患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。

血压

糖尿病患者血压控制标准为140/90毫米汞柱，对于年轻或合并肾脏病变的患者血压控制标准为130/80毫米汞柱。

血脂

当糖尿病肾脏病变患者的低密度脂蛋白胆固醇＞3.38毫摩尔/升，甘油三酯大于2.26毫摩尔/升时需要启动降脂治疗。治疗目标为：低密度脂蛋白胆固醇降至2.6毫摩尔/升以下（并发冠心病将至1.86毫摩尔/升），甘油三酯要降至1.5毫摩尔/升以下。

戒烟

吸烟不仅是糖尿病发生的危险因素，还会增加高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外等的发生，也是糖尿病肾脏病变发生和发展的独立危险因素，加速糖尿病肾病的微血管并发症。因此，减少吸烟甚至停止吸烟是糖尿病肾病的治疗途径之一。

定期检查

要想预防或者早期治疗糖尿病肾脏病变，一定要定期检查，发现异常及时就医。糖尿病患者一旦确诊，每年都要进行筛查，检查项目如下：

一、病程大于5年的1型糖尿病患者以及所有初诊的2型糖尿病患者要每年1次筛查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。

二、所有成年糖尿病患者不管UACR如何，需每年知道检查一次血清肌酐，并用血肌酐估算GFR。

三、如检查发现UACR异常，需在3～6个月内再重复检查两次，如果3次中UACR有两次升高，排出其他干扰因素，可做出诊断。