2017年ADA糖尿病诊疗标准解析：心血管危险因素管理丨指南共识

　　美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）更新并颁布了2017年糖尿病诊疗标准。基于最新研究证据，新指南对糖尿病患者的综合管理策略进行了更新，其中关于心血管病防治方面的主要内容总结如下。

　　1.血压管理

　　1）糖尿病患者每次就诊均应常规测量血压。

　　2）多数糖尿病患者的血压控制目标为＜140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

　　3）不需要过于复杂治疗的情况下，伴有心血管病高风险因素的糖尿病患者血压可控制在＜130/80mmHg。

　　4）糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标为120?160/80?105mmHg。

　　5）血压＞140/90mmHg的糖尿病患者，在生活方式干预的同时，应立即启动降压药物治疗，并逐渐调整直到血压达标。

　　6）血压＞160/100mmHg的糖尿病患者，在生活方式干预的同时，应立即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂治疗。

　　7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体抬抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂均可用于糖尿病患者的降压治疗。

　　8）合并微量白蛋白尿的糖尿病患者，推荐将最大耐受剂量的ACEI或ARB作为一线降压药物。

　　9）应用ACEI、ARB或利尿剂治疗时，需注意监测肌酐、肾小球滤过率与血钾水平。

　　10）血压＞120/80mmHg的糖尿病患者应启动生活方式干预。

　　【解析】在新版ADA指南中，关于糖尿病患者的血压管理有以下几点值得关注：首先，继续强调血压管理对于改善糖尿病患者预后具有重要意义。虽然欧美国家多部指南性文件均放宽了糖尿病患者的血压控制目标，但新版ADA指南仍建议对于伴有心血管病高危因素的患者进行更为严格的血压控制；其次，与2016年指南相同，新版指南认为老年糖尿病患者血压降至＜130/70mmHg不会获益更多，甚至有害，因此这些患者的血压管理策略宜适度宽松；第三，上一版指南建议妊娠女性的血压控制目标为110?129/65?79mmHg。新指南通过梳理现有证据，认为适度宽松的血压控制目标对于妊娠女性与胎儿具有更好的安全性，因此将其目标值放宽至120~160/80~105mmHg；第四，上一版指南推荐糖尿病患者首选ACEI或ARB控制血压，理由是与其他类型降压药相比，这两类药物在靶器官保护以及对糖代谢影响方面具有更多优势。但通过分析现有研究证据，新版指南认为ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂对于糖尿病患者具有相同的治疗效果，因而均可选择应用。但对于合并微量白蛋白尿的患者仍建议首选ACEI与ARB。

　　2.血脂管理

　　1）初次确诊糖尿病的患者应常规检测血脂。

　　2）启动他汀类药物治疗时应检测血脂，此后定期复查。

　　3）推荐糖尿病患者积极改善生活方式控制血脂。

　　4）三酰甘油增高或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低的患者首选生活方式干预。

　　5）三酰甘油≥5.7mmol/L的患者，应排除继发性血脂异常并考虑药物治疗以降低胰腺炎风险。

　　6）所有确诊动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的患者，均应在生活方式干预基础上予以高强度他汀类药物治疗。

　　7）并存其他ASCVD危险因素的年龄<40岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等或高强度的他汀类药物治疗。

　　8）不伴其他ASCVD危险因素、年龄40~75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等强度他汀类药物治疗。

　　9）伴有其他ASCVD危险因素、年龄40~75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用高强度他汀类药物治疗。

　　10）不伴其他ASCVD危险因素、年龄>75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等强度他汀类药物治疗。

　　11）伴有其他ASCVD危险因素、年龄>75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等或高强度他汀类药物治疗。

　　12）医生需要根据患者治疗反应调整他汀类药物的治疗强度。

　　13）近期发生急性冠状动脉综合征且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥1.3mmol/L的患者，应考虑应用中等剂量他汀类药物联合依折麦布治疗，合并ASCVD且不耐受高强度他汀类药物治疗者亦应考虑这种联合治疗方案。

　　14）一般不推荐联合应用他汀类药物与贝特类药物，但三酰甘油≥2.3且HDL-C≤0.9mmol/L的男性糖尿病患者可考虑联合应用他汀类药物与非诺贝特。

　　15）不推荐联合应用他汀类药物与烟酸。

　　16）孕妇禁用他汀类药物。

　　【解析】糖尿病的大血管并发症是致死致残的主要原因，＞70%的糖尿病患者死于大血管病变。因此，积极有效地防控糖尿病大血管并发症是改善糖尿病患者预后、提高生活质量的主要目标。然而，目前单纯控制血糖难以有效降低大血管事件的发生率。所以要采取更多的综合措施来达到这种治疗目的。大量研究证实，应用他汀类药物降低胆固醇水平可以显著改善患者大血管病预后，因此ADA指南一直将他汀类药物治疗作为糖尿病患者综合管理的重要内容之一。与上一版指南相同，新版ADA指南继续推荐较为激进的他汀类药物治疗策略，建议合并ASCVD或心血管病危险性显著增高的糖尿病患者应用高强度他汀类药物治疗。需要注意的是，这一治疗策略并不适用于我国患者。不久前我国更新并颁布的《中国成人血脂异常防治指南》同样肯定了他汀类药物的核心地位，但主张将常规剂量的中等强度他汀类药物作为主要治疗方法。这应该成为我国临床工作的主要参照。新版ADA指南继续建议为部分急性冠状动脉综合征患者联合应用他汀类药物与依折麦布，这有助于在不增加安全性事件的前提下进一步降低不良心血管事件的风险。

　　3.抗血小板治疗

　　1）合并ASCVD的糖尿病患者，推荐应用阿司匹林（75?162mg/d）进行二级预防。

　　2）合并ASCVD的糖尿病患者若对阿司匹林过敏，应予以氯吡格雷（5mg/d）治疗。

　　3）急性冠状动脉综合征患者应接受≥1年的双联抗血小板药物治疗。

　　4）年龄≥50岁并伴至少1项危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟、蛋白尿）的糖尿病患者的心血管病风险明显增高，若不伴出血高危因素应考虑接受阿司匹林治疗。

　　5）ASCVD风险无明显增加的患者不推荐阿司匹林治疗。

　　6）伴有多种其他ASCVD危险因素但年龄<50岁的患者，需根据患者具体情况决定是否予以阿司匹林治疗。

　　【解析】在糖尿病患者抗血小板治疗方面，新版指南仍然延续了上一版指南的观点。虽然近年来一些研究结论质疑抗血小板药物在糖尿病患者心血管事件一级预防中的地位，但对于心血管事件风险明显增高的糖尿病患者，应用阿司匹林是利大于弊的。对于不合并ASCVD的糖尿病患者，是否应用阿司匹林的主要依据在于心血管病风险的评估。

　　4.冠状动脉性心脏病（冠心病）筛查与治疗

　　1）不推荐在无相关症状的糖尿病患者中常规筛查冠心病。

　　2）存在以下症状者应考虑进行冠心病筛查：不明原因呼吸困难、胸部不适、颈动脉杂音、短暂脑缺血发作、脑卒中、间歇性跛行、外周动脉疾病或心电图异常（如异常Q波）。

　　3）确诊ASCVD者应予以阿司匹林与他汀类药物治疗，并考虑应用ACEI治疗。

　　4）心肌梗死患者应接受≥2年的β受体阻滞剂治疗。

　　5）病情不稳定的心力衰竭患者不应使用噻唑烷二酮类药物治疗。

　　6）病情稳定的充血性心力衰竭患者，若估算的肾小球滤过率>30mL/（min?1.73m2），可应用二甲双胍治疗，但病情不稳定或因心力衰竭住院的患者不推荐应用。

　　【解析】冠心病是糖尿病最为常见的并发症之一，也是其致死致残的主要原因。基于现有研究证据，新指南对于糖尿病患者中冠心病的筛查与处理原则做出了上述推荐建议。糖尿病一直被看作是冠心病的等危症。加强糖尿病患者心血管合并症的防治，对于改善患者预后具有重要意义。

　　一年一度更新的ADA糖尿病诊疗标准在国际上具有广泛影响力，其中很多内容值得我们借鉴。但该指南是针对美国人群制定的，不宜照搬到我国。在日常工作中应以我国指南为主要参考。