关于痛风的治疗指南从早期到近期有着不小的变化,早期的指南强调急性期的治疗;中期的指南除了强调急性期的治疗外,同时开始关注缓解期的降尿酸治疗;近期的指南除了重视急性期的治疗外,同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性。本文整理了3e痛风指南的十条建议,将有助于你的临床决策。
3e痛风指南的制定
3e是指“Evidence、Expertise、Exchange”,这项行动是多国之间的一项合作,旨在针对临床问题制定实践指南,以促进风湿病学的循证性治疗。由欧洲、南美洲和大洋洲14个国家78名风湿免疫科专家组成的推荐制订小组,按照"3e"方案就痛风的诊断和治疗提出10个重要的临床问题,经查阅Medline等数据库后,对所有问题进行了系统回顾,经多轮讨论和投票,形成最终的推荐意见。当然某一些建议存在一定的分歧,但是每条建议都至少获得了80%以上专家7分以上的赞成。
关于痛风诊断与治疗的十条推荐建议
在什么情况下可以依据临床特点(有或无实验室检查、影像学资料)进行痛风诊断?何时明确结晶体的存在是必须的?
建议1:为明确诊断痛风,应证实存在尿酸钠结晶。诊断的金标准为偏振光显微镜。如果没有相应的条件时,可以用经典的临床特征(如足痛风、痛风石、对秋水仙碱治疗反应快)和(或)特征性影像学发现,也可支持痛风的诊断。
在高尿酸血症和/或诊断为痛风的患者中,是否应该常规筛检并发疾病及心血管风险因素?
建议2:对于痛风和(或)高尿酸血症患者,推荐对其进行肾功能检测并评估其心血管危险因素。
在急性痛风的管理中,糖皮质激素、秋水仙碱、NSAIDs、IL-1抗体及扑热息痛的作用是什么?
建议3:根据合并症情况及不良反应风险,使用低剂量秋水仙碱(最大剂量为2mg/d)、非甾体类抗炎药(NSAID)和(或)糖皮质激素(关节内、口服或肌注)治疗急性痛风。
哪种生活方式的改变(如饮食、酒精摄入、减肥、抽烟和/或锻炼)对于痛风的治疗和预防有明确的疗效?
建议4:患者应该采取健康的生活方式,包括减肥、规律锻炼、戒烟、避免大量饮酒和含糖饮料。
在治疗痛风过程中,ULT(别嘌呤醇、非布司他、聚乙二酸尿酸酶、苯溴马隆及丙磺舒)的疗效、成本-效益及安全性如何?应该推荐哪种ULT或药物联用?
建议5:别嘌醇应为一线降尿酸治疗药物;可替代的药物有促尿酸排泄药物(如苯溴马隆、丙磺舒)或非布司他;仅当患者存在严重痛风且其他药物治疗失败或存在使用禁忌时,可考虑使用尿酸酶单药治疗。降尿酸治疗(尿酸酶除外)应从低剂量开始并逐渐加量,以达到血清尿酸靶目标。
在引入ULT治疗时,预防急性发作最好的治疗方案是什么?能够维持多久?在痛风急性发作后多久,开始ULT是最优的?
建议6:在进行降尿酸药物治疗时,必须对患者进行有关痛风的危害和疾病管理方面的教育;可考虑使用秋水仙碱预防复发,最大剂量为1.2mg/d,若不宜使用秋水仙碱或不耐受该药物,可考虑使用NSAID或低剂量糖皮质激素。预防干预时间长短根据患者个人情况而定。
在急性发作期、慢性期及急性发作的预后中,常见的并发疾病(代谢综合征、心血管、胃肠道及肾脏疾病等)对痛风特异性药物(如秋水仙碱、别嘌醇及其他ULT)的选择有哪些影响?
建议7:对存在轻中度肾损伤的患者,可在严密监测下使用别嘌醇,低剂量(50~100mg)起始,逐渐增加剂量,以使血清尿酸达到靶目标;非布司他和苯溴马隆可作为替代治疗药物,这两种药无须剂量调整。
痛风患者治疗的目标是什么?如何对他们进行随访(患者自诉症状、临床表现、生化指标和/或影像学检查)
建议8:治疗的靶目标是血清尿酸低于0.36mmol/lL(6mg/L)、无痛风发作和痛风石溶解;监测血清尿酸水平、痛风发作次数和痛风石大小。
应该如何对痛风石进行管理?
建议9:应通过持续降低血清尿酸水平来治疗痛风石,血清尿酸水平最好低于0.30mmol/L(5mg/L);仅在特殊情况下(如神经受压、感染等)才施行手术治疗。
在无症状高尿酸血症患者中,通过降低血清尿酸水平,能否预防痛风性关节炎、肾脏疾病及心血管事件的发生?如果能,目标值应该是什么?
建议10:对无症状高尿酸血症,不推荐进行药物治疗以预防痛风关节炎、肾病或心血管事件。
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