快速掌握16种抗骨质疏松药物的临床应用！

　　有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017版)）》推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证：主要包括经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者;已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者;骨量减少但具有高骨折风险的患者。

　　双膦酸盐类

　　双膦酸盐(bisphosphonates)是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。

　　双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注:

　　(1)胃肠道不良反应

　　(2)一过性“流感样”症状

　　(3)肾脏毒性

　　(4)下颌骨坏死(ONJ)

　　(5)非典型股骨骨折(AFF)

　　阿仑膦酸钠

　　适应症：CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症，有些国家还批准治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症。

　　疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险。

　　用法：

　　阿仑膦酸钠片剂，70mg/片，口服每次1片，每周1次;10mg/片，口服每次1片，每日1次;

　　阿仑膦酸钠肠溶片，70mg/片，口服每次1片，每周1次;10mg/片，口服每次1片，每日1次;

　　阿仑膦酸钠D3片:阿仑膦酸钠70mg+维生素D32800IU或5600IU的复合片剂，口服每次1片，每周1次。

　　服用方法：空腹服用，用200～300mL白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位(站立或坐立);此期间应避免进食牛

　　奶、果汁等任何食品和药品。

　　注意事项：胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者慎用。

　　禁忌症：导致食管排空延迟的食管疾病，例如食管狭窄或迟缓不能;不能站立或坐直30min者;对本品任何成分过敏者;肌酐清除率小于35mL/min者;孕妇和哺乳期妇女。

　　CFDA:国家食品药品监督管理总局

　　唑来膦酸

　　适应症：CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症，有些国家还批准治疗男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。

　　疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险。

　　用法：唑来膦酸静脉注射剂，5mg/瓶，静脉滴注，每年1次。

　　服用方法：静脉滴注至少15min以上，药物使用前应充分水化。

　　注意事项：低钙血症者慎用，严重维生素D缺乏者需注意补充足量的维生素D;患者在首次输注药物后可能出现一过性发热、肌肉关节疼痛等流感样症状，多数在1～3d内缓解，严重者可予以非甾体类解热镇痛药对症处理;不建议预防性使用。

　　禁忌症：对本品或其他双膦酸类药物过敏者;肌酐清除率小于35mL/min者;孕妇及哺乳期妇女。

　　利塞膦酸钠

　　适应症：CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症，有些国家还批准治疗男性骨质疏松症。

　　疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险。

　　用法：利塞膦酸钠片剂，35mg/片，口服每次1片，每周1次;5mg/片，口服每次1片，每日1次。

　　服用方法：空腹服用，用200～300mL白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位(站立或坐立)，此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。

　　注意事项：胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者慎用。

　　禁忌症：导致食管排空延迟的食管异物，例如食管狭窄或迟缓不能;不能站立或坐直30min者;对本品任何成分过敏者;肌酐清除率小于35mL/min者;孕妇及哺乳期妇女。

　　伊班膦酸钠

　　适应症：CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症。

　　疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折的风险。

　　用法：伊班膦酸钠静脉注射剂，1mg/安瓿，2mg静脉滴注，每3个月1次;国外已有伊班膦酸钠口服片剂上市，150mg/片，每月口服1片。

　　输注或服用方法：静脉滴注药物前注意充分水化，2mg加入250mL0.9%氯化钠溶液静脉滴注2h以上，嘱患者多喝水;口服片剂应空腹服用，用200～300mL白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位(站立或坐立)，此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。

　　注意事项：低钙血症者慎用，严重维生素D缺乏者需注意补充充足的维生素D;患者在首次输注药物后可能出现发热、肌肉疼痛等流感样症状，多数在1～3d内缓解，严重者可予以非甾体类解热镇痛药对症处理。

　　禁忌症：肌酐清除率小于35mL/min或血肌酐＞5mg/dL(或＞442μmol/L)者;对本品或其他双膦酸类药物过敏者;孕妇及哺乳期妇女。

　　依替膦酸二钠

　　适应症：CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和增龄性骨质疏松症。

　　疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折的风险。

　　用法：

　　依替膦酸二钠片剂，0.2g/片，口服每次1片，每日2次。

　　依替膦酸二钠胶囊，0.2g/粒，口服每次1粒，每日2次。

　　服用方法：两餐间服用，本品需间断、周期性服药，即服药两周，停药11周，然后再开始第2周期服药，停药期间可补充钙剂及维生素D;服药2h内，避免食用高钙食品(例如牛奶或奶制品)、含矿物质的维生素、抗酸药。

　　注意事项：肾功能损害者慎用。

　　禁忌症：肌酐清除率小于35mL/min者;骨软化者;对本品或其他双膦酸类药物过敏者;孕妇及哺乳期妇女。

　　氯膦酸二钠

　　适应症：CFDA批准治疗各种类型骨质疏松症。

　   疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体骨折的风险。

　　用法：氯膦酸二钠胶囊，200mg/粒，口服每次2或4粒，每日1或2次。

　　输注或服用方法：空腹服用。服药1h内，避免进食牛奶、食物或含钙和其他二价阳离子的药物。

　　注意事项：肝肾功能损害者慎用。开始治疗时，可能会出现腹泻，该反应通常是轻度的。

　　禁忌症：肌酐清除率小于35mL/min者;骨软化者;对本品或其他双膦酸类药物过敏者;孕妇及哺乳期妇女。

　　降钙素类

　　降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种:鳗鱼降钙素类似物和鲑降钙素。

　　降钙素总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。

　　依降钙素

　　适应症：CFDA批准治疗骨质疏松症和骨质疏松引起的疼痛等。

　　疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折的风险。

　　用法：

　　依降钙素注射剂，20U/支，20U肌肉注射，每周1次;

　　依降钙素注射剂，10U/支，10U肌肉注射，每周2次。

　　注意事项：少数患者注射药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验。

　　禁忌症：对本品过敏者。

　　鲑降钙素

　　适应症：CFDA批准预防因突然制动引起的急性骨丢失和由于骨质溶解、骨质减少引起的骨痛，其他药物治疗无效的骨质疏松症等。

　　疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体(不包括髋部)骨折的风险。

　　用法：

　　鲑降钙素鼻喷剂，2mL(4400IU)/瓶，200IU鼻喷，每日或隔日1次;

　　鲑降钙素注射剂，50IU/支，50IU或100IU皮下或肌肉注射，每日1次。

　　注意事项：少数患者使用药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。

　　禁忌症：对鲑降钙素或本品中任何赋形剂过敏者。

　　绝经激素治疗

　　绝经激素治疗(MHT)类药物能抑制骨转换，减少骨丢失。

　　本文建议激素补充治疗遵循以下原则:①明确治疗的利与弊;②绝经早期开始用(＜60岁或绝经10年之内)，收益更大，风险更小;③应用最低有效剂量;④治疗方案个体化;⑤局部问题局部治疗;⑥坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。⑦是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估。

　　雌/孕激素

　　适应症：围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关症状(如潮热、出汗等)、泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女。

　　疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体、髋部及非椎体骨折的风险，明显缓解更年期症状。

　　用法：有口服、经皮和阴道用药多种制剂。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应根据患者个体情况而定。

　　注意事项：严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用(60岁以前或绝经不到10年)受益更大。使用最低有效剂量，定期进行(每年)安全性评估，特别是乳腺和子宫。

　　禁忌症：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用。

　　选择性雌激素受体调节剂类(SERMs)

　　SERMs制剂雷洛昔芬(表21)在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险;而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫。

　　雷洛昔芬药物总体安全性良好。

　　雷洛昔芬

　　适应症：CFDA批准的适应证为预防和治疗绝经后骨质疏松症。

　　疗效：降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。

　　用法：雷洛昔芬片剂，60mg/片，口服每次60mg，每日1次。

　　注意事项：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。

　　禁忌症：正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者，包括深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者;肝功能减退包括胆汁瘀积，肌酐清除率小于35mL/min者;难以解释的子宫出血者，以及有子宫内膜癌症状和体征者;对雷洛昔芬或任何赋形剂成份过敏者。

　　甲状旁腺素类似物

　　甲状旁腺素类似物(PTHa)是当前促骨形成的代表性药物，国内已上市的特立帕肽是重组人甲状旁腺素氨基端1-34活性片段(rhPTH1-34)。

　　间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。

　　特立帕肽

　　适应症：CFDA批准用于有骨折高风险的绝经后骨质疏松症的治疗;国外还批准用于男性骨质疏松症和糖皮质激素性骨质疏松症的治疗。

　　疗效：能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。

　　用法：特立帕肽注射制剂，20μg/次，皮下注射，每日1次。

　　注意事项：少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24h内回到基线水平。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生;治疗时间不超过2年。

　　禁忌症：并发畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及并发高钙血症者;肌酐清除率小于35mL/min者;小于18岁的青少年和骨骺未闭合的青少年;对本品过敏者。

　　锶盐

　　锶(strontium)是人体必需的微量元素之一，参与人体多种生理功能和生化效应。

　　雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。罕见的不良反应为药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状(DRESS)。具有高静脉血栓风险的患者，包括既往有静脉血栓病史的患者，以及有药物过敏史者，应慎用雷奈酸锶。同时，需要关注该药物可能引起心脑血管严重不良反应。

　　雷奈酸锶

　　适应症：CFDA批准用于治疗绝经后骨质疏松症。

　　疗效：能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体和非椎体骨折的风险。

　　用法：雷奈酸锶干混悬剂，2g/袋，口服每次2g，睡前服用，最好在进食2h之后服用。

　　注意事项：不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。

　　禁忌症：伴有已确诊的缺血性心脏病、外周血管病和/或脑血管疾病者，或伴有未控制的高血压者;肌酐清除率＜30mL/min的重度肾功能损害者。

　　活性维生素D及其类似物

　　目前国内上市用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物(vitaminDanalogue)有1α羟维生素D3(α-骨化醇)和1，25双羟维生素D3(骨化三醇)两种，国外上市的尚有艾迪骨化醇。

　　治疗骨质疏松症时，应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期使用时，应在医师指导下使用，不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测患者血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。

　　α-骨化醇

　　适应症：CFDA批准的适应证为绝经后及老年性骨质疏松症等。

　　疗效：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，减少跌倒的发生率，进而降低骨折风险。

　　用法：α-骨化醇胶囊，0.25μg/粒、0.5μg/粒或1.0μg/粒，口服每次0.25～1.0μg，每日1次。

　　注意事项：治疗期间应注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者;肾结石患者慎用。

　　禁忌症：高钙血症者。

　　骨化三醇

　　适应症：CFDA批准的适应证为绝经后及老年性骨质疏松症等。

　　疗效：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收;有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险，进而降低骨折风险。

　　用法：骨化三醇胶囊，0.25μg/粒、0.5μg/粒，口服每次0.25μg，每日1次或2次或0.5μg/次，每日1次。

　　注意事项：治疗期间注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者;肾结石患者慎用。

　　禁忌症：高钙血症者。

　　维生素K类(四烯甲萘醌)

　　四烯甲萘醌(menatetrenone)是维生素K2的一种同型物，是γ－羧化酶的辅酶，在γ－羧基谷氨酸的形成过程中起着重要作用。

　　四烯甲萘醌

　　适应症：CFDA批准的适应证为提高骨质疏松症患者的骨量。

　　疗效：促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能够轻度增加骨质疏松症患者的骨量。

　　用法：四烯甲萘醌胶囊，15mg/粒，口服每次15mg，每日3次。

　　注意事项：主要不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高。

　　禁忌症：服用华法林的患者。

　　RANKL抑制剂

　　迪诺塞麦(denosumab)已被美国FDA批准治疗有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症。

　　迪诺塞麦

　　适应症：国外批准的适应证为较高骨折风险的绝经后骨质疏松症。

　　疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。

　　用法：迪诺塞麦注射剂，规格60mg/1mL，每半年使用60mg，皮下注射。

　　注意事项：治疗前必须纠正低钙血症，治疗前后需补充充足的钙剂和维生素D;主要不良反应包括低钙血症、严重感染(膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等)、皮疹、皮肤瘙痒、肌肉或骨痛等;长期应用可能会过度抑制骨吸收，而出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折。

　　禁忌症：低钙血症者。