2017 糖尿病肾病血脂管理指南解读

　　慢性肾脏病（CKD）是心血管疾病（CVD）的独立危险因素；而CVD又可增加糖尿病和CKD患者的死亡风险，大多数CKD患者在进展至终末期肾病（ESRD）前就死于CVD。血脂是心血管疾病的一个可改变的危险因素，良好的血脂管理可改善糖尿病合并肾脏病患者的预后。近期，英国临床糖尿病专家协会(ABCD)联合英国肾脏病协会(RA)共同发布了糖尿病肾病血脂管理临床实践指南，小编对其进行了整理，供大家参考学习。

　　相关定义

　　糖尿病肾病(DN)：糖尿病患者肾小球毛细血管受损，导致白蛋白尿，无其他原因引起的白蛋白尿。

　　糖尿病慢性肾病(DMCKD)：糖尿病患者出现肾结构异常，肾小球滤过减少，持续>3个月。

　　糖尿病和肾病患者血脂管理指南汇总

　　过去两年，国际上已经发表了多个血脂管理指南，但是除了JBS3之外，其他指南均未对糖尿病肾病和不同分期CKD患者的血脂管理进行明确规定（见下表）。他汀类药物的选择和剂量，依泽替米贝和贝特类药物的使用以及血脂靶目标尚具争议。

　　具体推荐意见

　　1.推荐对慢性肾病（DN）和糖尿病肾病（DMCKD）患者进行全血脂谱（TC、LDL胆固醇、HDL胆固醇、TG）的评估。（1A级）

　　2.建议至少每年评估1次DN和DMCKD患者的血脂分布情况。（1C级）

　　3.对DN和DMCKD患者的降脂治疗的主要目标是降低心血管事件的风险。（2A级）

　　对于1-2期DN-DMCKD患者，推荐以下患者使用他汀类药物降脂治疗：

　　年龄>30岁的1型糖尿病和持续性微量白蛋白尿患者；

　　发展为早期CKD的2型糖尿病患者，不论是否有蛋白尿状态；

　　年龄＞40岁的2型糖尿病患者，无关胆固醇水平；

　　所有2型糖尿病和持续性微量白蛋白尿或大量白蛋白尿患者。

　　4.推荐所有3-5期DN-DMCKD患者使用他汀类药物降脂治疗。（1B级）

　　5.推荐在肾脏替代疗法（透析或肾移植）开始或改变方案时检查血脂分布。（1D级）

　　6.对于终末期肾病（ESRD）患者，建议每年进行一次血脂分布的测定，以评估持续治疗的依从性和需求。（2D级）

　　7.育龄期女性进行降脂治疗时，应谨慎对待，一旦怀孕应停用这些药物。在孕期和哺乳期均应停止降脂治疗。（1B级）

　　8.在CKD1-2阶段的1型糖尿病患者中，对年龄为18-30岁、持续性白蛋白尿、且具有明显CVD风险因素的患者应使用他汀类药物降脂治疗。（1B级）

　　9.在无需肾脏替代治疗的DN-DMCKD患者中，起始他汀类药物治疗时建议采用阿托伐他汀20mg或辛伐他汀20-40mg。（1D级）

　　10.在GFR±持续性白蛋白尿降低的患者中，不论是1型还是2型糖尿病，均都应进行相似血脂异常的管理。（1B级）

　　11.对于持续性白蛋白尿或eGFR（60-90）降低的1型糖尿病患者，他汀类药物降脂治疗的目标是将TC降至4.0mmol/L，LDL胆固醇降至2mmol/L，而非HDL胆固醇降至2.5mmol/L。（1D级）

　　12.对于持续性白蛋白尿或eGFR（30-60）降低的CVD高危患者[如年龄>40岁，血糖控制差（HbA1c＞75mmol/mol），以及吸烟、高血压、血脂异常、增生性视网膜病变等额外的CVD风险因素]，建议高强度他汀类药物治疗（阿托伐他汀40-80mg）。（1D级）

　　13.对于所有CKD1–2期伴蛋白尿的2型糖尿病患者，若CVD风险较高，推荐高强度他汀类药物治疗，如阿托伐他汀80mg。（1A级）

　　14.已采用降脂治疗的DN-DMCKD患者如开始进行透析治疗，应继续降脂治疗。（2C级）

　　15.在需要进行血液透析或腹膜透析的DN-DMCKD患者中，起始降脂治疗时需考虑未来动脉粥样硬化血管事件、透析预期寿命和其他并发症的风险。透析患者进行他汀类药物治疗时，相对年轻的患者以及长期进行规范治疗似乎收益更大，但这缺乏令人信服的证据支持。（2C级）

　　16.所有接受肾移植的DN-DMCKD患者，一旦度过术后过渡期（通常为移植后3个月），均应进行脂质状态评估。（2C级）

　　17.对于接受了肾移植的DN-DMCKD患者，建议每年进行一次脂质状态评估。（2C级）

　　18.建议对接受过肾移植的DN-DMCKD患者开始降脂治疗。（1B级）

　　19.对于接受肾移植或肾脏-胰腺移植的DN-DMCKD患者，降脂治疗的选择和剂量应考虑同时进行的免疫抑制治疗。（2D级）

　　20.所有接受肾脏-胰腺移植的DN-DMCKD患者，建议接受他汀类药物治疗。（2D级）

　　21.对于所有接受移植手术后进展为糖尿病的患者，建议服用他汀类药物。（2D级）

　　22.由于他汀类药物会增加肌肉相关副作用的风险，DN-DMCKD患者使用辛伐他汀的剂量不应＞40mg/d。（1A级）

　　23.在不能耐受更高剂量他汀类药物的患者中，建议较高剂量的他汀类药物，并且在DN-DMCKD各个阶段中，依折麦布联合高强度阿托伐他汀的治疗方案可作为替代疗法。（1B级）

　　24.在DN-DMCKD患者中，他汀类药物治疗前、开始后3个月以及每年都应定期检测肝酶。若无肌肉疼痛，则无需常规测定血清肌酐激酶值。（1A级）

　　25.辛伐他汀与氨氯地平或地尔硫卓联合使用时，最大剂量不应超过20mg。（1B级）

　　26.在晚期DMCKD（3b-5）患者中，不应单独使用贝特类，应与他汀类药物联合使用，除非有其他特殊情况。（1A级）

　　27.单独或与他汀类药物联用的非诺贝特治疗药物只能用于DN-DMCKD3a或更早阶段的患者，主要为了降低那些他汀药物不耐受或他汀药物治疗对血脂没有改善的患者的进行性微血管事件。（2C级）

　　28.不推荐对DN-DMCKD患者联合使用贝特类和依折麦布降脂药，除非有相关的临床建议。（2D级）