糖尿病肾病、糖尿病足，并发症缠身，怎么办？

　　糖尿病肾病严重了，怎么办？

　　患者提问

　　陈医生，你好！患者男，52岁，身高1.75米，体重80公斤。2000年查出糖尿病，前些年对糖尿病认识不足，造成糖尿病出现眼底出血，做了白内障置换晶体手术。

　　我还有糖尿病肾病，高血压等并发症，年前还出现高钾血症。近几年戴胰岛素泵，虽然血糖控制达标，但是仍阻止不了各种并发症的发展。

　　痛风频频发生，因为肾功能不全（CKD5期），当地内分泌医生也没有给系统的治疗，最近已吃非布司他和碳酸氢钠70天，PH试纸测尿是7。

　　请问陈医生，碳酸氢钠能继续吃吗？肾功能不全一天喝多少水？我每天晚上三次小便。请问医生对我的治疗方案有没有好的建议，有没有需要补充的药物。谢谢！

　　下面是我的用药方案和最近的化验报告。药物包括（部分药物剂量已略去）：苯磺酸氨氯地平片、富马酸比索洛尔、阿托伐他汀、非布司他、碳酸氢钠、复方α-酮酸片、海某肾喜、尿某清颗粒、金某宝。每周打1万单位人促血红素，胰岛素用门冬胰岛素，总量40单位。

　　患者上传了自己的化验单，为保护隐私，下面仅列出几个重要的指标：24小时尿蛋白排泄量：8.98g/24小时，二氧化碳：19.62mmol/L，血红蛋白：128g/L，肌酐：430μmol/L，尿酸：612μmol/L。

　　陈罡医生回答

　　你好，从你的情况描述上看，目前已经出现了多种糖尿病的并发症，其中影响比较大的是糖尿病肾病，已经进入到慢性肾功能衰竭阶段。

　　对于糖尿病肾病而言，虽然目前是慢性肾功能衰竭了，但血糖的积极控制仍然是必要的，由于慢性肾功能衰竭的患者，心血管本身就高危，血糖的升高对于心血管事件更是一种打击，所以需要很好的控制和监测。

　　目前尿蛋白很多，如此下去，肾脏的恶化还是会比较迅速的。由于糖尿病肾病大部分情况下是不可逆的，只能减缓它的进展速度。建议这个阶段开始低蛋白膳食，每天每公斤体重0.6g的蛋白质摄入，在低蛋白膳食的基础上再考虑加用复方α-酮酸片。

　　建议这个阶段可以继续你目前的胰岛素治疗方案，监测血糖谱和糖化血红蛋白，尽可能调整到理想的范围。

　　慢性肾功能衰竭的阶段，出现的其他并发症还包括肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病等等。

　　肾性高血压方面，可以继续当前的降压药物使用，理想的目标是小于140/90mmHg。

　　肾性贫血需要了解当前的铁蛋白水平，在使用促红素的同时必要时补充铁剂，目标血红蛋白110～120g/L。目前是128g/L，所以要监测血红蛋白水平，必要时促红细胞生成素可适度减量。

　　肾性骨病方面需要检测25-羟维生素D3、甲状旁腺素和钙磷水平，根据情况调整。

　　碳酸氢钠可以纠正由于肾功能衰竭导致的酸中毒。碳酸氢钠需要服用，目前总二氧化碳结合力偏低，仍有酸中毒的发生，需要服用碳酸氢钠，如果酸中毒纠正不理想，需要适当增加剂量。目标是总二氧化碳结合力＞20。

　　水分的摄入需要根据自己的尿量水平，以自己体重不发生明显变化的饮水量为宜。

　　至于海某肾喜、尿某清颗粒和金某宝，在慢性肾衰方面，没有明确有效的循证医学证据，如无必要可以停用。

　　你的高尿酸血症，根据目前的肌酐来计算，属于继发性高尿酸血症（继发于肾功能不全），但由于存在痛风频发的问题，建议仍要控制尿酸水平。可以使用抑制尿酸生成的药物，但要注意减量和监测药物副作用。

　　糖尿病足截肢了，该注意啥？

　　患者提问

　　医生你好，我父亲今年48岁，高位截瘫很多年了，脖子以下不能动，长年卧床。

　　今年七月初，右脚因为糖尿病足做了截肢手术，现在出院一个月了，以前不知道有糖尿病，右脚坏了去医院检查才知道的，手术之前开始调整血糖，打了预混人胰岛素30R。

　　出院后回家一段时间，觉得血糖控制的不算太好，就换成了门冬胰岛素

　　三餐前注射，还加了重组甘精胰岛素。

　　现在门冬胰岛素30早餐前6单位，午餐前3单位，晚餐前4单位，睡前注射长效胰岛素10单位。现在测了两天的血糖值有点高，所以想让您帮我看看，把胰岛素调高几个单位。

　　还有想问问您，现在截肢后出院一个半月了，伤口中间已经愈合，两边是结痂状态还没有完全愈合，请问现在这种情况可以吃鱼和鸡蛋吗？谢谢您！

　　田建卿医生回答

　　您好，感受到了您对您父亲的关爱，您的字也写的很漂亮！我的建议如下：

　　糖尿病足截肢的患者一般性格都不是很好，不知道您的父亲性格怎么样？戒烟是必须的，如果不戒烟糖尿病足是会很严重，而且会二次截肢。

　　从监测的血糖谱来看，血糖波动很大，这与饮食有一定的关联性，因此建议您把你父亲的饮食做一个日记，记录下来，内容包括你父亲每天吃饭的时间和吃饭的内容。

　　如果肝肾功没有明显异常，也没有口服降糖药物禁忌，我们还是建议，联合口服降糖药，这样会减少血糖的波动。

　　甘精胰岛素考虑增加两个单位，早餐前门冬胰岛素增加两个单位，继续监测血糖，我们保持联系，根据血糖的情况我们再进一步调整、治疗。

　　祝您父亲一切顺利，身体健康！

　　患者补充

　　谢谢医生您的解答，自从截肢后出院回来，我父亲脾气非常不好，容易发火。我们也都忍让并且开导他。

　　我父亲肝功到没什么问题，但是右肾有积水，因为几年前做了膀胱造瘘，一直下着造瘘管，所以有泌尿系统的炎症。而且肠胃不怎么好，这种情况我怕口服降糖药不行。

　　田建卿医生补充回答

　　这种情况下，还是单纯用胰岛素吧。