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点评: 妊娠糖尿病的医学营养治疗

2017-08-29 来源：和健讲糖  标签： 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要：随着肥胖人群的日益增多，妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）的发病率也在逐年升高，妊娠糖尿病是妊娠期间首次发生或发现糖尿病，有别于糖尿病合并妊娠。糖尿病合并妊娠，是原有糖尿病的基础上合并妊娠。

 　　中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协助组于2014年正式推出了《妊娠合并糖尿病诊治指南》。对于妊娠期血糖异常，无论是明确诊断的孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）还是妊娠糖尿病（GDM），营养治疗都是血糖管理的基本手段。有效的营养治疗在GDM的血糖控制和体重管理中都应发挥重要作用。

 
　　GDM诊断后，首先应缓解患者的紧张情绪，监测患者在日常饮食状态下的血糖水平（包括餐后1小时和2小时血糖），分析膳食摄入与血糖变化的关系，调整饮食结构和摄入量以及时间，从而实现良好的血糖控制，并避免不必要的过度治疗。除血糖控制外，孕期体重的增长也在很大程度上影响妊娠结局。对于BMI>25kg/m2以上的患者，指南建议体重可增加7.0~11.5kg，但未给出更具体的建议。依据美国医学院（IOM）的建议，BMI≥30kg/m2者体重以增加5.0~9.0kg为宜。另有研究显示，肥胖的T2DM患者孕期体重增加≤5kg可以降低大于胎龄儿和新生儿低血糖的发生率，孕期也显著延长，同时不增加小于胎龄儿的发生率。因此，在指南的框架下，临床医生应灵活应用营养治疗手段，满足营养需求，达到血糖和体重满意控制的目的。
 
　    妊娠糖尿病的医学营养治疗
 
　　邹大进李娟第二军医大学附属长海医院
 
　　随着肥胖人群的日益增多，妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）的发病率也在逐年升高，妊娠糖尿病是妊娠期间首次发生或发现糖尿病，有别于糖尿病合并妊娠。糖尿病合并妊娠，是原有糖尿病的基础上合并妊娠。
 
　　在GDM中，个体化医学营养治疗（medicalnutritiontherapy，MNT）是美国糖尿病协会（ADA）推荐的主要治疗方法。MNT目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。2010年以来的两项随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据（I级）。一旦确诊为GDM，应立即对患者进行MNT和运动的指导，以及如何进行血糖监测的教育等。经过MNT和运动指导，监测空腹及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，给予药物治疗。
 
　　1.推荐营养摄入量
 
　　（1）每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度（孕早期<1500kcal，孕晚期<1800kcal），尤其，碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。对于我国常见身高的孕妇（150～175cm），可以参考（身高[cm]-105）为理想体重值。身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。而在多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal营养摄入。
 
　　（2）碳水化合物推荐摄入宜占总能量的50%-60%，每日碳水化合物不低于150g，对维持孕期血糖正常更为合适，应尽量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略，无论采用碳水化合物计算法、食物交换份法或经验估算（A）。当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制（B）。
 
　　（3）蛋白质推荐饮食蛋白质占总能量的15%～20%或以1.0～1.2g/kg/d为宜，能够满足母体的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。
 
　　（4）脂肪推荐膳食脂肪量占总能量百分比为25%-30%。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病患者饱和脂肪酸摄入量不应该超过总摄入量的7%，而单不饱和脂肪酸含量丰富的橄榄油、山茶油、玉米油等应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄入量能降低低密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇；所以，糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄入量。
 
　　（5）膳食纤维是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等能控制餐后血糖上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄入25～30g。可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。
 
　　（6）补充维生素及矿物质。妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33%～50%，锌、核黄素的需要量增加了20%～25%，维生素A、B12、C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。因此、建议在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等）。
 
　　（7）非营养性甜味剂使用：ADA建议只有FDA批准的非营养性甜味剂可供孕妇使用，并适度推荐、目前相关研究非常有限（证据等级：专家共识）。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是：乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。
 
　　2.餐次合理安排、少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要。
 
　　早、中、晚三餐的能量应控制在10%～15%、30%、30%，加餐点心或水果的能量可以在5%～10%，有助于预防餐前的过度饥饿感。
 
　　营养治疗过程中与胰岛素应用密切配合，应用何种类型、何种剂量的胰岛素以及注射次数都应在饮食量基本固定的基础上才能进行调整。应用胰岛素治疗者需注意餐前适当加餐防止低血糖的发生。
 
　　膳食计划必须实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。
 
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