综述：骨质疏松药物治疗应持续多久？

　　骨质疏松症是以骨量减少、骨微观结构退化为特征、骨脆性增加以致骨折风险提高的一种全身性骨代谢障碍疾病。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果。抗骨质疏松药物治疗可以减少骨质疏松相关性骨折的发生，但是其长期治疗效果存在争议。

　　目前常用的抗骨质疏松药物主要包括以下几种。（1）维生素D、钙剂等，是预防骨质疏松的一线用药。（2）抗骨吸收药物：如双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体激动剂（以雷洛昔芬为代表）及降钙素等，这类药物能抑制破骨细胞骨吸收，减缓骨质丢失过程。（3）促骨形成药物：如甲状旁腺激素、特立帕肽、氟化物，这类药物能促进成骨细胞骨形成作用。（4）其他药物：如他汀类药、地诺单抗等。

　　1、抗骨质疏松药物的抗骨折效应是否长期存在？

　　与安慰剂对照组比较，许多药物的抗骨质疏松性骨折的作用在治疗第一年内最明显。

　　从目前已有的研究来看，没有明显的证据表明3-5年以上的抗骨质疏松治疗具有更好的抗骨折作用。

　　2、停止抗骨质疏松药物治疗是否存在风险？

　　不同的药物在停止治疗后预后明显不同。简要列举几例：

　　（1）停止抗骨质疏松治疗导致骨密度下降，这在雌激素替代治疗患者更为明显。

　　（2）在停止地诺单抗治疗后骨量也会减少，有研究发现在停止治疗一年后骨密度下降最明显。

　　（3）在针对唑来膦酸的HORIZON临床研究中，病人使用3年唑来膦酸盐治疗后部分患者改为安慰剂治疗，随访3年。研究结束时发现，与服用唑来膦酸盐6年治疗组相比，转为安慰剂治疗组的骨密度轻度下降，但骨吸收标志物并无明显差异。

　　3、延长抗骨质疏松药物治疗时间是否有害？

　　抗骨质疏松药物有许多不良反应，比如口服双磷酸盐的胃肠不适、静脉应用双磷酸盐的肾毒性、使用雷洛昔芬的静脉血栓形成风险增加等等。但没有证据表明随着用药时间推移此类不良反应发生率增加。

　　比如严重骨疾病者静脉使用双磷酸盐较严重的并发症之一就是下颌骨坏死。据美国报道，发生率在1/10000到1/100000之间。但到目前为止，并没有充分的证据表明双磷酸盐会增加下颌骨坏死的发生率。对持续使用此类药物的2191例患者随访不到2.5年，并无该并发症发生。

　　4、给临床工作者的启示

　　在骨质疏松治疗的过程中，必须要避免两个误区：

　　（1）“没有证据表明抗骨质疏松作用会超过5年，所以治疗应当停止。”

　　持这种观点的医生并没有考虑患者的高骨折风险。

　　（2）“同高脂血症一样，骨质疏松是一种慢性病，药物治疗不能停止，抗骨质疏松治疗是伴随终身的。”

　　与其他慢性病治疗不同，抗骨质疏松治疗会导致骨骼重量或者结构变化，而这种改变将无法逆转。

　　因此，我们的治疗要遵循个体化原则。

　　那么应当以什么样的标准来决定治疗方案呢？

　　答案是：骨质疏松患者的长期治疗方案取决于患者的具体情况和初始治疗的方案。

　　（1）一位年老体弱的女性患者，应当考虑是否合并神经系统疾病或者既往有骨折史来决定抗骨质疏松药物治疗的疗程。骨折发生风险、既往骨折病史、骨密度、年龄均是评估个体是否需要抗骨质疏松药物治疗的指标，也可以用来决定治疗的疗程。

　　（2）患者第一次发生骨折后，短时间内再次发生骨折的风险较高，因此初次骨折后的短时间内接受药物治疗是较好的选择。但是，随着时间的推移，再发骨折的风险会逐渐减少，这时如何决定患者抗骨质疏松药物治疗的持续时间？

　　骨密度是一个能够很好地预测患者再发骨折风险的指标。同时也有研究显示，股骨颈的持续性骨质疏松预示着需要长期抗骨质疏松治疗。

　　（3）既然骨密度可以帮助医生判断患者是否需要延长治疗疗程，那么骨密度本身是不是一个评价抗骨质疏松治疗疗效的指标呢？

　　回答并不确定。因为阿伦膦酸盐、利塞膦酸盐、雷洛昔芬等药物抗骨质疏松效应与药物本身导致的骨密度改变的关系还未得到证实，但是唑来膦酸盐以及地诺单抗已经得到验证。与双磷酸盐类相比，地诺单抗可以很大程度上增加骨密度，骨密度达标的可能性较高。

　　对于骨密度非常低的严重患者，可以采用考虑联合治疗方案来纠正骨密度值（例如特立帕肽或骨硬化蛋白抑制剂进行初始治疗加用其他类药物延长治疗效果的时间）。

　　（4）由于不同抗骨质疏松药物停药后的反应差异显著，所以并不是所有患者都必须按期停止治疗。

　　对于使用双磷酸盐患者治疗可以依患者情况延长治疗时间，但对于雌激素替代治疗患者则不可以延长。停止药物治疗的骨折疏松患者必须定期监测骨吸收标志物以及骨密度。

　　（5）延长治疗的决定必须在评估骨折风险的基础之上。

　　使用双磷酸盐类治疗3-5年可以停药。但对于具有高骨折风险的患者，停止治疗并不是一个明智的选择，但必须考虑到药物副作用发生的可能性。