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科学前沿研究夯实糖尿病综合管理基础——超越降糖的临床实践

2017-08-03 来源:中华医学会内分泌学分会  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:如何能在有效降糖的前提下,更好的控制糖尿病的并发症,提高糖尿病患者的生存质量,是该领域全球工作者一直为之探索的目标。2017年1月,在上海召开的糖尿病论坛汇集了来自国内外的知名学者专家,就糖尿病综合管理的临床试验结果及未来发展方向进行了研讨。

   如何能在有效降糖的前提下,更好的控制糖尿病的并发症,提高糖尿病患者的生存质量,是该领域全球工作者一直为之探索的目标。2017年1月,在上海召开的糖尿病论坛汇集了来自国内外的知名学者专家,就糖尿病综合管理的临床试验结果及未来发展方向进行了研讨。

 
  能量平衡与细胞减负
 
  近年来全球糖尿病患者成上升趋势,且肥胖病人患病率明显增加。而肥胖是一种能量过剩的直接表现。正常状态下,人体通过胰岛素将循环系统内的葡萄糖转入细胞进行储存,而在能量过剩的状态下,机体会出现脂肪堆积、胰岛素抵抗、炎症反应等现象,导致线粒体损伤形成代谢性疾病,而能量过剩引发氧化应激是导致代谢疾病的另一元凶。
 
  2型糖尿病能量管理的核心就是减少能量摄入,增加能量的排出。通常可以通过运动增加胰岛素敏感性;限制热量摄入,改善全身脂肪分布;代谢手术减少能量摄入,降低2型糖尿病风险。
 
  除了以上方法,科学选择药物是重中之重。在众多的降糖药物中,GLP-1RA、SGLT-2i能够对能量过剩产生直接作用。GLP-1RA通过作用于中枢神经,形成饱腹感,减少能量的摄入。SGLT-2i可以减少肾脏对葡萄糖重吸收,每日排出约70克葡萄糖,有效控制体重,降低能量堆积。GLP-1RA减少摄入,SGLT-2i加大排出,最大限度为细胞减负,增加胰岛素敏感性,改善2型糖尿病体重,降低因肥胖导致的其他并发症风险。

  降糖药物对心血管获益论证
 
  基于中国3B研究的结果不难看出,在我国2型糖尿病患者72%以上合并高血压或血脂紊乱,此类人群诱发心血管疾病的比率更高,现有的几大类降糖药物能否有效改善心血管并发症呢?
 
  PROactive、IRIS、UKPDS、ORIGIN、LEADER、SAVOR等研究【1-4】分别对噻唑烷二酮类(TZD)、双胍类、胰岛素、肠促胰素(GLP-1)、二基肽酶抑制剂(DPP4i)药物对2型糖尿病患者远期心血管事件进行了评估,都说明了这些药物在心血管方面的安全性,部分研究还观察到心血管事件发生率试验组较对照组降低了。
 
  新型口服降糖药物SGLT-2i日前备受关注,这类药物通过抑制肾小管葡萄糖重吸收,促使尿糖排出体外,不依赖β细胞功能和胰岛素敏感性。已有EMPA-REG研究公布结果【5-6】,能降低有心血管疾病的T2DM患者的主要终点事件风险,包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中复合终点。同类药物的DECLARE研究结果同样值得期待。
 
  降糖药物对糖尿病肾病的潜在价值
 
  我国DKD在终末期肾病(ESRD)中占16.4%,随着糖尿病患病人数的增多和患者寿命的延长,未来DKD有可能成为ESRD的首位病因。RAS阻断剂是目前治疗糖尿病肾病常用措施,但疗效有限。糖尿病肾病是由于代谢、血液动力学和炎症因子共同作用的结果,而蛋白尿是糖尿病肾病的主要评估质保和治疗靶点,一项研究对比了不同蛋白尿糖尿病患者随访5年后的生存率,结果显示,随访结束后,8%正常蛋白尿患者死亡,20%微量蛋白尿患者死亡,35%的大量蛋白尿患者死亡,死亡率随着蛋白尿的严重程度而升高【7】。糖尿病肾病患者选择降糖药时需关注:有效、安全、药物经肾脏排泄少。
 
  在现有的降糖类药物中,GLP-1对于糖尿病肾脏病的发生和发展有着非常明显的阻断作用【8】。研究纳入31例T2DM合并微量蛋白尿的患者,随机分组接受16周艾塞那肽治疗(n=13)或格列美脲治疗(n=18),旨在评估艾塞那肽对白蛋白尿、尿TGF-β1和IV型胶原代谢的影响。研究结果显示,使用艾塞那肽治疗可以显著降低患者的24小时尿白蛋白、尿TGF-β1和IV型胶原代谢,从而起到肾脏保护作用,切独立于降糖疗效【9】。
 
  新型SGLT-2i作为治疗2型糖尿病的新型靶点药物,可通过降低肾小管的氧耗改善肾功能,特别是在糖尿病肾病初始阶段,SGLT-2i可激活颗粒细胞释放肾素-血管紧张素II,使入球小动脉收缩,减少肾脏局部的“三高”(高滤过、高压力、高灌注)变化,恢复GFR,修复管-球反馈(TGF)【10】。与此同时,SGLT-2i还可以抑制肾小球肥大、通过抑制炎症因子改善肾功能【11】。在改善蛋白尿核心指标方面,与安慰剂相比,在标准治疗的基础上加用恩格列净可显著降低患者事件性或逐渐恶化的肾病发生风险达39%(P<0.001);大量白蛋白尿进展风险显著下降38%(P<0.001);血肌酐水平加倍风险下降44%(P<0.001);开始肾脏替代治疗发生率下降55%(P=0.04)【12】。
 
  提高费效比糖尿病综合管理的另一指标
 
  2010年,我国糖尿病患者的医疗开支达到1734亿元人民币,占全国医疗总开支的13%【13】。以目前糖尿病在我国的发展速度,预计2030年,糖尿病总开支将达到1270亿美元【14】。其中低血糖是2型糖尿病患者降糖治疗过程中常见的急性不良反应,且发生率较高。国内研究表明轻微低血糖事件未发生医疗成本,而中度低血糖次均治疗总费用为1513元,严重低血糖次均治疗费用则为5560.76元(908美元)【15】。心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。世界卫生组织估计2005年至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。患有2种并发症的患者直接医疗费用是无并发症的2倍,患有4种及以上时是无并发症的6.7倍。治疗无并发症2型糖尿病的直接医疗成本35.78亿元人民币(18.9%);治疗有并发症2型糖尿病的直接医疗成本153.64亿元人民币(81.1%)。每例病人的年均直接医疗成本,无并发症者为3726.36元,有并发症者为14009.00元,治疗并发症比单纯治疗糖尿病的费用高3.8倍【16】。所以,2016ADA指南指出:药物选择除了疗效和安全之外,经济性也是一个重要的考量标准。
 
  迄今为止,全球12大类降糖药物,在中国上市已有8类,目前比较关注的是DDP-4抑制剂及SGLT-2i抑制剂。借助卡的夫糖尿病模型,对DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂Vs阿卡波糖对比组进行计算,不难看出,沙格列汀VS阿卡波糖成本效果阈值为¥46,815,比例为74.7%;达格列净VS阿卡波糖成本效果阈值为¥46,629,比例为79.8%【17】。由此可见DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂具有较好的成本效果比,可以作为2型糖尿病治疗的优选之一。
 
  综上所述,糖尿病药物的临床应用为我们展现了多品类药物在改善糖尿病并发症方面的获益,也清晰勾勒出最佳的费效比组合。GLP-1、DDP-4、SGLT-2i等几大类药物在未来对糖尿病的治疗、改善患者生命质量方面将有更加优越的表现,而新型药物的研发,也将推动糖尿病综合管理向一个更高层次迈进。
 
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