生活方式与药物对脂肪肝的影响

　　编者按：

　　非酒精性脂肪肝病是一种很多国家和的确慢性肝病的重要病因，其对人的健康产生很大危害。在本届论坛上，哈尔滨大学附属第一医院匡洪宇教授就该话题发表了精彩演讲。

　　非酒精性脂肪肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖等代谢危险因素密切相关到底应激性肝脏损伤。NAFLD正逐渐成为我国第一大肝病。从“二次打击”学说，到“多元平行打击”学说和“差异打击”学说，对NAFLD的机制探索越来越深入，其治疗也备受关注。

　　一、生活方式：体质量的减轻必须达到一定程度才有治疗的目的

　　只有适当的、渐进的使体质至少下降3%-5%，对肝细胞的脂肪变才能有改善，体质下降10%才能改善肝脏的炎症坏死程度。研究显示过度的高碳水化合物饮食会使肝脏脂肪成比例的增加；高蛋白饮食通过加强脂质分泌到极低密度脂蛋白颗粒里面以及对摄取的卡路里的低效利用，能组织NAFLD的发生。2016欧洲指南中提及有氧运动和抗阻训练能有效降低肝脏脂肪。同年发表的文章中，体力活动可减低NAFLD患者的肝内脂质含量与肝细胞损伤的标志物；另一篇研究结果显示，剧烈运动和适度运动相比对NAFLD改善无差异。

　　二、在不同指南中推荐的改善NAFLD的药物

　　（1）他汀类药物：2015日本胃肠病学会(JSGE)临床指南中推荐高胆固醇血症的NAFLD/NASH患者应用他汀类的药物。2012美国美国肝病学会(AASLD)+美国胃肠病学院(ACG)+美国胃肠病协会(AGA)指南中暂不推荐他汀治疗NASH，除非有肝组织学改善。但2016欧洲肝脏研究学会(EASL)/欧洲糖尿病研究学会(EASD)/欧洲肥胖症研究学会(EASO)临床实践指南提及他汀类药物可用于降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，并预防心血管事件发生，但并不能促进或改善肝脏疾病。（2）维生素E：2012美国AASLD+ACG+AGA、2015日本JSGE临床指南中对维生素E进行推荐，但2014世界胃肠病学组织(WGO)指南中表示暂不推荐维生素E等抗氧化剂用于NASH/NAFLD治疗。（3）TZD类：2012美国AASLD+ACG+AGA、2015日本JSGE、2016欧洲指南中推荐用于NASH患者。（4）已酮可可碱：2015日本JSGE指南中推荐NASH患者应用。

　　三、降糖药物对NAFLD获益

　　TZD类：多部指南已推荐使用。二甲双胍：能轻度改善肝脏脂肪变性、改善肝脏炎性病变、轻度改善酶学指标。但目前暂无权威指南推荐。GLP-1受体激动剂：有荟萃研究中证实利拉鲁肽1.8mg，1次/d是安全的，且有改善肝脏脂肪变性的趋势。LEAN研究也显示出利拉鲁肽对于非酒精性脂肪性肝炎患者的安全性和有效性。近期翁建平教授牵头的Light-on项目也看到了利拉鲁肽在我国糖尿病合并NAFLD人群中的获益证据。我们团队观察到艾塞那肽能够通过线粒体自噬途径改善NAFLD。DPP-4抑制剂：有研究显示能降低T2DM合并NAFLD患者AST、ALT个γ-GT水平，能改善肝细胞气球样变和NASH评分，同时轻度改善肝细胞脂肪变性评分。α-葡萄糖苷酶抑制剂：依泽麦布联合阿卡波糖能改善肝细胞脂肪变性、炎症浸润及肝纤维化。胰岛素促泌剂：其是否影响NAFLD仍需大量研究证实。胰岛素：有研究显示，NAFLD合并糖尿病患者应用胰岛素积极控制血糖24年后，肝脏纤维得到明显改善。但在肝脏脂肪变化方面仍需临床研究证实。

　　随着对NAFLD研究的不断深入，疾病定义日益完善、病理机制不断革命，理论指导的临床实践工作历经变革，多种针对新治疗靶点的药物应运而生，不断促进NAFLD治疗的长足发展。