[CDS访谈]新版指南亮点：关注老年糖尿病和糖尿病共患疾病

　　卫生部北京医院郭立新教授访谈

　　《国际糖尿病》：很高兴您接受《国际糖尿病》的专访，本次大会公布了新版的2型糖尿病防治指南，与2010版指南相比，新版指南都有哪些变化？您认为，新版指南的亮点在哪里？

　　郭立新教授：新版指南是在搜集了更多的循证医学证据（包括国内一些原创性研究）的基础上进行了修改。实际上这版指南从很多方面都是从上一版指南即2010版中国糖尿病指南修订而来，里面的总理念还是秉承了要以预防为主、对合适的患者进行适度严格控制的理念。很多学者对这一版指南都做了巨大贡献，其中我重点参与了老年糖尿病和糖尿病共患疾病两部分内容。就老年糖尿病而言，新版指南的修改重点突出了对老年人糖尿病控制的原则是要安全降糖，要综合考虑老年患者的各种情况（包括其病程、病情、医疗支持情况、并发症发生、神经系统情况及认知能力以及伴随用药等一系列情况）。在治疗期间，要重点防止低血糖的发生，并减少老年糖尿病这一特殊时期老年综合征所带来的一系列损害。在这里，我们重点提出了“老年综合征”的概念。其是指老年糖尿病患者所出现的一系列神经系统能力、认知能力及平衡能力下降，多种疾病并存，容易跌倒等一系列情况。在药物治疗方面，新指南重点强调要尽量选择能减少低血糖发生风险的药物，实现平衡降糖，使老年患者从降糖治疗中获益。在糖尿病的共患疾病中，新指南重点讨论了糖尿病所伴发的一系列情况，例如，糖尿病所伴发的精神疾病即糖尿病伴发的精神系统疾病、糖尿病所伴发的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和睡眠障碍等。在睡眠呼吸暂停与低通气综合征中，我们强调所有的从业人员（内分泌及糖尿病工作者）要意识到糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气综合征属于共患疾病。因此，我们在诊断一种疾病时，要想到患者同时合并另一种疾病的可能，要另一种疾病进行检查和筛查。而且这两种疾病共存对患者的血糖具有非常大的影响。如果糖尿病患者出现了睡眠障碍，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，就容易出现血糖及血压控制难以达标。如果我们能够对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征进行积极的控制，则有可能使糖尿病患者的血糖更平稳地控制，血压控制更易达标。这两种疾病之间是相互影响的。新指南主要强调要提高防患意识，提高认识，然后进行相关的筛查和早期治疗。

　　《国际糖尿病》：本次大会上涉及肠促胰素类药物的学术讨论非常多，您对于这类药物的临床治疗地位是如何考虑的，未来它是不是会有更为广阔的临床前景？

　　郭立新教授：肠促胰素类药物是非常大的一类药物，其上市已有近十年的时间。在这十年间，其发展非常快，人们对其认识也越来越深入。肠促胰素类药物实际上可分为两大类，一类需要皮下注射，如GLP-1受体激动剂与GLP-1类似物，另外一类则是DPP-4抑制剂。DPP-4抑制剂其特点是低血糖发生风险相对较小，因为其能葡萄糖浓度依赖性地降低血糖。其主要是提高我们内源性的GLP-1水平，消化道不良反应相对较少，且不增加体重，因为目前被很多的学会及指南所推荐。例如，2013年版的AACE/ACE指南就将肠促胰素类药物排在继二甲双胍之后最优先推荐之列。所以，我们说这类药物的总体发展势头良好。相信随着我们应用剂量及应用患者数量的增加，我们会积累更多的应用经验，对该类药物拥有更多的认识。但无可置疑的是，这类药物在糖尿病治疗中的地位是稳步上升的。

　　《国际糖尿病》：您刚才也提到GLP-1这类药物，您认为GLP-1类药物之间是否具有类效应？您如何看待这类药物注射次数与空腹血糖、餐后血糖控制之间的关系？

　　郭立新教授：GLP-1类药物，主要有两种，一种需一天注射两次，另一种需一天注射一次。总的来说，这两种药物还是具有这类药物的总的共同特点，都能兴奋GLP-1受体而发挥作用。一类是GLP-1类似物，另一类是GLP-1受体激动剂。应该说两者还是存在一定的类效应。其作用包括兴奋饱腹中枢、减慢胃排空、葡萄糖依赖性地促进胰岛素并抑制胰高血糖素的释放、抑制肝糖产生，当然还具有降糖外的获益。这两种药物的注射时间不一样，有的研究显示，两者对空腹血糖及餐后血糖的影响有所差异。但总体来说，两种药物降低糖化血红蛋白的作用基本相当。

　　《国际糖尿病》：糖尿病患者本身的血脂谱和非糖尿病患者相比有所差异，您认为这种差异对于糖尿病患者的血脂管理策略是否会产生影响？

　　郭立新教授：糖尿病患者所出现的血脂谱改变，我们称之为致动脉粥样硬化性的血脂谱改变。其最大的特点就是甘油三酯水平增高、小而密的低密度脂蛋白胆固醇水平增高、高密度脂蛋白胆固醇水平下降以及总胆固醇水平升高。这样的变化属于致动脉粥样硬化性血脂谱。其他非糖尿病患者所出现的血脂异常致动脉粥样硬化的作用没有糖尿病患者的血脂异常致动脉粥样硬化的作用强。所以，对糖尿病患者的血脂管理我们强调要采取更严格的策略。一旦罹患糖尿病，我们就将低密度脂蛋白胆固醇作为控制的首选，要求低密度脂蛋白胆固醇控制上限应不高于2.59mmol/L，一旦合并心血管及脑血管事件，应将其控制在2.07mmol/L以下。要求尽可能地达到这样的一个标准。而对于非糖尿病患者我们血脂的控制目标相对宽松。起始治疗的起点标准及预计达到的靶点标准都有所区别。总体来说，糖尿病患者的血脂控制更为严格，更强调早期治疗，强调以他汀为基础的治疗方案，并对必要的患者实施以他汀为基础的联合治疗方案。