探寻2型糖尿病联合治疗的临床证据

　　编者按：

　　2016年7月29日，第十九次全军内分泌代谢病学术大会上，中山大学附属第三医院翁建平教授报告了“Strategy研究结果带来的启示”。Strategy研究旨在评价2型糖尿病患者接受二联口服药物治疗以及三联口服药物治疗的临床疗效和安全性。针对Strategy研究开展的背景、研究进展及其影响，《国际糖尿病》记者在会议现场采访了翁教授。

　　——中山大学附属第三医院翁建平教授专访

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　　翁建平教授专访

　　Strategy研究初衷：

　　弥补指南推荐所缺乏的临床证据

　　2型糖尿病是一种复杂性疾病，其病理生理机制非常复杂，DeFronzo教授就曾提出了2型糖尿病发病的“八重奏”。一般来说，2型糖尿病的治疗应联合使用多种药物，以纠正多重病理生理缺陷。而且，联合治疗的理念是受到包括中国在内的全球指南所推崇的。回顾相关临床研究可见，到目前为止并没有真正针对一线、二线、三线药物的联合治疗开展的临床研究。换言之，联合治疗虽然得到指南推荐，但缺乏临床证据。中国作为糖尿病大国历经十几年发展，已经具备了非常好的医生队伍，具备了开展高水平研究的能力和时机。基于以上考虑，为了弥补指南推荐所缺乏的临床证据，翁教授团队设计实施了Strategy研究，借此亦可彰显中国实力。

　　Strategy研究进展：

　　规模庞大，严把质量关

　　Strategy研究于2011年启动，从前期的多方设计、咨询、方案形成，到后期不折不扣地执行，整整历经5年时间，最终于2015年得以高质量完成。现在，其相关结果正在写作及发表阶段。该研究会形成一系列文章来代表中国迄今最大规模的临床研究水平。

　　Strategy研究纳入标准非常简单，入选的是临床上应用足量（≥1500mg/d）二甲双胍而糖化血红蛋白仍>7%且无肝肾功能不全、严重并发症等特殊情况的2型糖尿病患者。研究对近8000例患者进行了筛选，最终入选5500余例患者完成了第一阶段及第二阶段的研究。另外，研究的规模之大还体现在涵盖全国25个省、市、自治区237家研究中心。

　　确保研究质量是保证研究达到最终目的的关键。Strategy研究开始前，专门邀请中山大学及美国国立卫生研究院的专家对237家中心的所有研究者进行了连续两期的临床研究培训。其中很多中心是我国高水平的临床研究中心，一线及二线城市的中心联合起来以老带新，再辅以培训使新人掌握临床研究规律。其次，研究有非常严格的监察体系，具有实时电子平台，每例患者入选后都做到了随机化分组。再次，研究配备了专业的临床监察人员对每家参与中心入选的患者是否符合标准、入选后是否按计划执行、执行后的质控是否达到要求等进行监察。因此，整个研究的实施是按照国际上最严格的标准来完成的，整个体系的设计足以保证每例入选病例的数据都是真实可靠的。

　　Strategy研究意义：

　　或为糖尿病防控带来划时代意义影响

　　首先，Strategy研究填补了全球三线联合治疗的循证医学空白，对该领域发展具有引领性。其次，在完成研究的同时，237家研究中心的研究者得到了很好的锻炼。

　　就学术价值而言，原来大家只是推论一线药物+二线药物+三线药物应该是安全的，而该研究首次耗费巨大精力证明了一线药物二甲双胍+二线药物DPP-4抑制剂+三线药物格列美脲/格列齐特/瑞格列奈/阿卡波糖是有效安全的。另外，研究发现，上述三线联合的有效性取决于药物是否及时添加，也就是说，干预3个月不达标就需及时启用另1种药物，否则联合治疗的效果会大打折扣。此外，联合应用小剂量磺脲类药物就足以实现血糖达标。

　　目前，中国糖尿病控制达标率不足40%，上述结果无疑能为临床实践提供极大参考价值。因为拥有了相关依据，未来临床医生遵循指南可能会更简单。对于足量二甲双胍控制不达标的患者，经评估若无DPP-4抑制剂的使用禁忌，则可加用DPP-4抑制剂。干预3~6个月，若仍无法达标，则可加用第三种药物格列美脲、格列齐特、瑞格列奈或阿卡波糖。如此一来，可使超过2/3的患者血糖控制达标。因此，该研究结果将会对指南、临床实践、医生及国际糖尿病防控带来具有划时代意义的影响。