胰岛移植在IAH及严重低血糖患者中的应用

　　低血糖感知受损（IAH）及严重低血糖事件（SHEs）可显著增加1型糖尿病（T1DM）患者的发病率及死亡率。在50%~80%的IAH及SHE患者中，现有治疗可有效预防SHE从而显著减少高危患者数量。DiabetesCare近期发表了一项人体胰岛移植治疗合并严重低血糖的1型糖尿病患者的III期临床试验结果。

　　研究者美国明尼苏达大学的BernhardJ.Hering等人入选48例病程>5年、经药物治疗后仍存在IAH及SHE的T1DM患者，对其进行纯化人类胰岛细胞产品（PHPI）移植治疗。结果发现，术后1年及2年时分别有87.5%及71%的受试者成功达到主要终点[在不引起严重低血糖的情况下将糖化血红蛋白(HbA1c)控制至<7.0%]。此外，术后随访期间患者的低血糖意识恢复、Clarke及HYPO评分显著改善，未见研究相关死亡或残疾。术后共计5例患者发生需要输血的出血事件，两例患者因免疫抑制剂治疗导致感染，另有两例患者在接受免疫抑制剂治疗后肾小球滤过率显著下降并出现供体特异性抗体。

　　综上可见，对于合并顽固性IAH及SHEs的患者而言，PHPI移植可改善血糖控制，恢复低血糖感知，并有助于预防SHE的发生。因此，现有治疗难以有效预防SHE的合并IAH之T1DM患者可考虑胰岛移植。

　　专家点评：

　　DavidM.Harlan

　　美国麻省大学医学院

　　目前，美国T1DM患者数量约达1250000。众所周知，T1DM患者最终会出现严重的内源性胰岛素产生障碍，需外源性注射胰岛素来维持生命。很多接受胰岛素治疗的T1DM患者会存在IHA，容易发生SHEs。胰腺移植能恢复T1DM患者内源性胰岛素的产生，但其早期临床结果令人失望。一方面其对血糖控制的长期有效性有待提高，另一方面移植后需要应用免疫抑制剂等，故存在感染等严重并发症风险。

　　Hering等人研究发现，胰岛移植在术后1年内可在不引发严重低血糖的情况下使HbA1c控制在7%以下。该研究的优势在于其为多中心研究，所涉及的中心是世界最好的中心，实施胰岛移植时采用了标准化程序，做得比较规范。其局限性在于所应用的T1DM管理技术无法跟上实际快速发展的步伐。但是，与2006年的CIT研究相比，该研究取得了一定进展（受试者所需供体更少，血糖控制更好，并发症更少，术后两年更少需要胰岛素治疗）。但是，鉴于胰岛移植比较昂贵，临床实践中要确定适合行胰岛移植的患者还是非常困难。因可被用于胰岛分离和潜在移植的供体有限，目前胰岛分离后移植可能仅适用于拒绝实体器官移植的患者。此外，胰岛移植后患者需应用现有免疫抑制剂，其肾功能会显著恶化。因此，临床实践中应用胰岛移植时应考虑和平衡风险获益，但该研究并不能为此提供关键性信息。目前，离体人类胰岛已可用于研究，胰岛移植的前景比较光明。胰岛移植在胰岛供应、减少免疫抑制剂应用、有助于保留肾功能的新型免疫抑制剂研发等方面均取得了一定进展。不过，从现有证据来看，在考虑胰岛移植前我们还是应先选择最具成本效益的药物治疗。