【专家解读】ADA指南降脂治疗推荐发生重大改变

　　2015美国糖尿病学会（ADA）2型糖尿病诊疗标准更新解读

　　作者：北京大学人民医院北京大学糖尿病中心纪立农

　　近日，ADA发布了2015糖尿病诊疗标准[DiabetesCare2015,38(Suppl.1):S1-87]，新标准对糖尿病患者他汀类药物的使用推荐进行了大幅修订，这些修订主要是基于美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）2013年发布的血胆固醇治疗指南，新标准推荐主要通过患者的风险水平而不是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平确定起始应用他汀类药物及他汀的起始剂量。鉴于糖尿病本身就是心血管疾病的主要危险因素，ADA推荐几乎所有糖尿病患者都应使用他汀类药物，并针对他汀的起始治疗剂量提供了进一步指导意见。本文旨在解读新标准血管管理的推荐要点及糖尿病患者应用高强度他汀治疗的临床意义。

　　2015ADA糖尿病诊疗标准血脂管理部分主要推荐

　　新推荐标准推荐成人在首次诊断、初次医学评估和（或）年龄达40岁时筛查血脂，以后应定期复查（如每1～2年）（证据水平：E）。

　　对于血脂的治疗，新标准的重要推荐如下：①所有年龄段的糖尿病伴冠心病患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀类治疗（证据水平：A）；②对年龄＜40岁且有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗（证据水平：C）；③年龄在40~75岁无其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗（证据水平：A）；④年龄在40~75岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用高强度的他汀治疗（证据水平：B）；⑤对年龄＞75岁无其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗（证据水平：B）；⑥对年龄＞75岁并伴有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗（证据水平：B）；⑦在临床实践中，医务人员或许需要基于个体化患者对药物的应答（如副作用、耐受性、LDL-C水平）调整他汀治疗的强度（证据水平：E）；⑧胆固醇实验室检测或许有助于监测治疗的依从性，但对治疗稳定的患者或许并不需要（证据水平：E）；⑨联合治疗（他汀/贝特和他汀/烟酸）未能够提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，因此通常不予推荐（证据水平：A）；⑩妊娠期间禁用他汀治疗（证据水平：B）。

　　ADA2015最新推荐与既往的明显不同是引入了他汀强度的概念。探讨他汀与心血管疾病（CVD）转归的多数研究均探讨了特定的他汀剂量而不是LDL-C的特定靶目标。因而，ADA将最新诊疗标准修订为基于患者的风险水平来决定何时起始他汀治疗及他汀治疗的强度（高强度还是中等强度）（表1）。

　　表12015ADA糖尿病诊疗标准对糖尿病患者他汀治疗的推荐

　　糖尿病患者血脂管理最新推源于2013ACC/AHA指南

　　2013年ACC/AHA《治疗胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》是一项对血脂管理产生重要影响的指南。该指南根据循证医学，特别是临床试验的证据摒弃了美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第3次报告（ATPⅢ）使用的降低LDL-C水平的目标值，取而代之的是高、中、低强度他汀治疗。指南基于他汀相关的高等级随机对照试验（RCT）和高质量荟萃分析证据，强调不同危险分层使用不同强度的他汀治疗是减少ASCVD事件的关键要素。高强度他汀治疗指LDL-C降低幅度≥50%，中等强度他汀治疗指LDL-C降低幅度达30%~50%（表2）。

　　表2ACC/AHA指南推荐的不同强度他汀治疗（基于专家组评估的RCT）

　　新指南对中国糖尿病患者他汀使用临床实践的影响

　　目前，我国糖尿病患者的他汀使用率不尽人意。在我国2型糖尿病患者中探讨危险因素控制对临床转归影像的3B研究结果显示，72%的患者合并高血压和（或）血脂异常，而合并血脂异常及合并高血压+血脂异常的糖尿病患者应用他汀治疗的比例分别仅40.2%和50.2%。这显示约半数须治疗的患者并未进行指南推荐的降脂治疗，分析其中的原因，优化降脂治疗临床决策路径，使更多的糖尿病患者从他汀治疗中获益极为尤为重要。

　　对于他汀类药物的安全性，2014中国他汀安全性评价专家共识作了比较全面的阐述，并强调他汀总体安全性良好。他汀常见的不良反应包括肝脏安全性、肌肉安全性、对血糖的影响等。该共识指出，中国医生应关注他汀肝脏安全性并定期监测肝功能。他汀导致肝损伤风险极低，然而他汀因肝酶升高导致的停药或减量会影响患者治疗效果，临床在启用他汀时应尽可能考虑患者情况选择合适的他汀。2013年发表于的一项荟萃分析入选了135项研究、共24万余例患者。针对有临床意义的肝酶升高而进行的网络荟萃分析结果显示，他汀与肝酶升高存在明确的剂量-反应关系，即转氨酶升高发生风险随着药物剂量增大而增加。对于他汀的肌肉安全性，该共识指出，他汀主要均经过肝脏细胞色素（CY）P450酶系代谢，选择药物相互作用较小的他汀可能降低肌病风险。对于他汀与肾脏安全性，共识指出，他汀对慢性肾病患者的肾功能无不良影响，且不同种类他汀在慢性肾病患者肾功能的影响方面无差异。此外，共识强调，他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病风险。

　　小结

　　ADA2015糖尿病诊疗标准的最新推荐改变了既往基于LDL-C水平起始他汀治疗的策略，将心血管疾病的高危人群发生心血管疾病的整体风险作为他汀药物治疗强度选择的依据。该治疗策略有利于临床医师的治疗决策，可能会明显改善目前糖尿病患者中他汀普遍应用不足的现况，对改善糖尿病人群的总体预后有重要意义。