翁建平教授谈：从全国调查报告看糖尿病指南与临床实践的差距

　　众所周知，制定指南的根本目的是为了更好地指导临床实践工作。但是，在临床实践工作中，临床医生对指南的认知度及遵从性是什么情况呢？在11月5—8日召开的中华医学会糖尿病学分会第十八次全国学术会议上，中华医学会糖尿病学分会主任委员、中山大学附属第三医院内分泌科翁建平教授作了题为“中国2型糖尿病诊疗指南与临床实践的差距：全国调查报告”的演讲，并对其调查结果进行了详细解读。

　　从2003年起，中华医学会糖尿病学分会（CDS）陆续编写和修订了第三版《中国2型糖尿病防治指南》，该指南是我国糖尿病诊疗和防治工作的纲领性文件，对于临床工作的帮助非常大。2013年开展的全国调查的主要目的是全面了解我国医生在临床实践中对CDS指南的遵从性，并进一步汇总研究全国医生对2型糖尿病心血管风险或并发症的观点、筛查、诊断、治疗和控制方法。

　　本项调查报告既是对CDS过去工作的总结和回顾，也是为了更好地明确将来的工作重点，为中国糖尿病防治事业的持续发展指引方向。本次调查数据来自于2013年7月20日至9月23日进行的全国网上调查，受访者来自于全国不同地区、各等级医院、不同临床科室，涵盖各级职称，最终获得1046份完整答卷。去除22份重复答卷后，最终有效样本量为1024份。受访者被要求回答相关统计学资料及临床实践现状的39道问题。

　　主要结果及临床启示

　　在临床医生对指南的认知调查方面，90%的受访者在过去1年中“通常”（至少有56%以上的时间）遵从CDS指南，受访者的平均得分为5.52（总分为7）；大部分受访者认为指南对临床工作“比较有帮助”和“帮助很大”，指南的有用程度平均得分为4.33（总分为5）。不同地区、医院和职称级别之间的差异并不明显。上述结果显示，指南在实际临床工作中的指导价值较为满意。在未来工作中，CDS应进一步将提高指南遵从性水平作为一个恒定目标来执行，如此方可确保医生为患者提供最高水平的诊疗服务。

　　2型糖尿病的诊断、治疗及控制

　　（1）诊断方法：空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖及葡萄糖负荷后2h血糖这3种诊断方式在2012年最常用，在2013年继续保持了超过90%的使用率。其中，FPG是最常用的诊断方法，糖化血红蛋白（HbA1c）则最不常用。

　　（2）治疗措施：“生活方式干预”被将近100%的受访者选为最常用的治疗方案，平均频率为6.52（总分为7），即“绝大多数情况”下被使用。47%受访者选择了“口服降糖药单药治疗联合生活方式干预”，这一新增选项表明了“生活方式干预”理念在中国医生群体中日渐普及。92%受访者遵从CDS指南，选择二甲双胍作为一线口服降糖药，用于46%～85%的患者，而磺脲类药物和α-糖苷酶抑制剂均被用于23%～65%的患者。

　　（3）控制措施：HbA1c和FPG是最常用的2型糖尿病控制标准，两者的平均使用频率均为6.03。

　　总之，临床医生在2型糖尿病的诊断、治疗和控制方面对CDS指南的认知和遵从，将促使他们为特定患者人群提供更个体化但也更规范的医疗服务。中国2型糖尿病管理工作水平的提高，可以通过面向全国各地区的继续教育来实现。

　　2型糖尿病的心血管风险及并发症

　　超过90%的受访者认为，血糖水平、2型糖尿病病程及主要不良心脏事件是排名前3位影响心血管风险及并发症的因素。78%的受访者表示，他们至少会在56%以上的时间对患者进行心血管风险评估。与CDS指南推荐在12个月内复查一次心血管相关并发症相比，受访者一般倾向于在更短的时间间隔，即平均4~6个月内复查患者的相关风险因素。大多数受访者针对药物对心血管系统的不良反应表现出充分的考虑，92%受访者表示至少在55%的情况下会考虑药物的心血管不良反应。

　　对2型糖尿病药物心血管不良反应的认知和实际用药情况的差异性调查显示，除了噻唑烷二酮类药物以外，至少70%受访者认为全部2型糖尿病药物对心血管系统有正面影响或无影响；实际用药情况产生差异的可能原因包括心血管不良反应、其他系统不良反应、价格、受访者认知程度、患者要求等。

　　综上所述，对CDS指南的认知和遵从对患者的诊疗过程非常重要。针对2型糖尿病心血管风险和并发症的诊疗规范以及药物心血管不良反应而进行的继续教育，将产生理想的治疗效果。因此，为确保全国各地所提供的诊疗服务保持一致，而且符合最高水平的诊疗规范，临床医生在指南和研究等方面接受充分的培训和教育非常有必要。