【CDS2015】专家见面会：肥胖病人的现代管理

　　“专家见面会”是CDS2015上一个新颖的学术交流形式，参会者通过与知名专家面对面交流，能够更为深入地分析疑难病例，获得更好的治疗方案。在12月10日的首场专家见面会上，来自第二军医大学附属长海医院的邹大进教授、中国医学科学院阜外医院的中国李光伟教授以及第三军医大学大坪医院的祝之明教授和首都医科大学附属同仁医院的杨金奎教授共同组成的专家团，与与会者共同探讨了肥胖病人的现代管理。

　　邹大进教授：肥胖病人的现代管理之理论篇

　　肥胖能够引发全身多器官多脏器并发症。在管理肥胖患者时应注意全面综合的策略，在具体实施时应遵循3大原则：

　　1.无副作用原则：肥胖是多种因素作用的结果，生理、心理、社会因素共同导致了体重增加，不仅肥胖本身会带来健康副作用，而且在对肥胖进行干预时应注意避免治疗而引发的副作用。

　　2.并发症管理原则：肥胖管理应不仅着眼体重、BMI、腰围的减少以及身体成分的改善，更要关注肥胖相关的并发症。

　　3.终身管理原则：肥胖是一种慢性疾病，肥胖管理应遵循多学科合作的终身管理模式。

　　肥胖的管理策略包括生活方式干预、药物治疗、外科手术治疗以及新的肥胖治疗手段。其中生活方式干预包括运动、饮食、认知-行为治疗。尽管运动不能有效降低体重，但对维持体重以及保持非脂肪成分有益。因此，建议患者减少久坐生活方式，采用适宜强度的运动强度，并长期坚持下去；在饮食方面，应建立合理的膳食习惯，如定时定量、增加谷物和膳食纤维的摄入等；在心理学角度，还应对患者的心理认知和行为进行干预。

　　关于药物治疗肥胖，美国食品与药物管理局（FDA）批准了5种药物，而中国获批的减肥药仅有1种。在为患者选择药物治疗时要掌握适应：BMI＞30kg/m2或BMI＞27kg/m2但同时伴有高血压、2型糖尿病等伴发病者。

　　外科手术治疗是控制肥胖的最有效方式，通过手术减重不见可以是体重下降，还会带来缓解2型糖尿病、降低癌症、多囊卵巢综合症以及心血管疾病发生。但是，在为患者实施手术前需要严格掌握手术适应症以及密切观察手术并发症，并在术后配合合理的生活方式干预。目前，袖状胃切除术和胃肠道绕道手术是首选的术式。

　　李光伟教授/张险峰医生：肥胖糖病人的现代管理之实践篇

　　在第二部分，来自杭州市第一人民医院的李险峰医生受邀分享了一个非常典型的病例。患者为43岁的男性2型糖尿病患者，BMI38.75kg/m2，同时合并糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，以及高血压、高血脂、高尿酸血症、脂肪肝等代谢综合征。与此同时，胰岛素给予的较大剂量血糖仍控制不佳。由于存在明显糖尿病肾病，在药物的选择方面需要非常谨慎。在全面分析患者情况后，明确血糖控制和减重可能为患者带来获益。基于胰高血糖素-1（GLP-1）受体激动剂类药物显著改善体重以及可能改善多种代谢指标的特点，尝试给予患者艾塞那肽，随访3年，伴随着患者的血糖得到明显改善、体重下降明显，患者的肾脏功能也得到了改善。

　　专家讨论

　　在后续的讨论中，专家团们主要关注的问题是药物的超适应症问题。上述患者在改变治疗方案之前的肾功能评估结果没有在适应症范围。但是李光伟教授提到，在综合评估患者的风险与获益后，如果选择得当，能够为患者带来如上血糖、体重以及肾功能改善等获益。但是，在临床工作中，不可盲目超适应症使用药物，因为超适应症存在一定风险。其他3位专家提到，在超适应症使用药物前与患者充分沟通也是必不可少的，并签署知情同意书。此外，对于上述患者也应该考虑到外科手术治疗也可能是一种合适的治疗方式。